alphafisch - Tauchen und Meer Südallee 41 | 54290 Trier | www.alphafisch.de Anmeldung zum Schnorcheln im Silbersee Vorname ______________________________ Name ______________________________ Straße/Hausnummer _____________________________________________________________ Land, PLZ, Ort ___________________________________________________________________ Telefon ______________________ E-Mail ________________________________________ Geburtsdatum __________________ Schuhgröße _________________ Kleidergröße ___________________ Körpergröße ________________ cm Angaben über den Gesundheitszustand des Teilnehmers Bitte beantworten Sie die folgenden Punkte zu Ihrem früheren oder momentanen Gesundheitszustand mit „Ja“ oder „Nein“. Sollte einer der aufgeführten Punkte mit „Ja“ beantwortet werden, muss vor der Teilnahme am Schnorcheln ein ärztliches Attest vorgelegt werden, das die gesundheitliche Eignung dazu bescheinigt. ❑ Ja ❑ Nein Ich bin momentan erkältet (Nase zu). ❑ Ja ❑ Nein Ich habe/hatte Probleme oder Erkrankungen der Atemwege. ❑ Ja ❑ Nein Ich habe/hatte Asthma, Tuberkulose oder Emphyseme. ❑ Ja ❑ Nein Ich habe momentan eine Ohrenentzündung. ❑ Ja ❑ Nein Ich habe häufig Probleme, Erkrankungen oder Operationen an den Ohren. ❑ Ja ❑ Nein Ich habe/hatte bereits eine Nebenhöhlenerkrankung. ❑ Ja ❑ Nein Ich bin Diabetiker. ❑ Ja ❑ Nein Ich habe/hatte Herzerkrankungen (z.B. Kardiovaskuläre Erkrankungen, Angina pectoris, Herzinfarkt). ❑ Ja ❑ Nein Ich leide an Schwindel-, Ohnmachts- oder anderen Anfällen. ❑ Ja ❑ Nein Ich leide an einer Funktionsstörung des Nervensystems. ❑ Ja ❑ Nein Ich leide an Verhaltensstörungen oder mentalen/psychischen Störungen (Panikattacken, Platzangst). ❑ Ja ❑ Nein Ich habe/hatte Rückenprobleme oder eine Rückgratverletzung. ❑ Ja ❑ Nein Ich nehme momentan Medikament(e) ein, die eine Warnung enthalten, dass sie die körperliche oder geistige Leistungsfähigkeit beeinträchtigen können. ❑ Ja ❑ Nein Ich hatte kürzlich eine Erkrankung oder Operation. ❑ Ja ❑ Nein Ich befinde mich in ärztlicher Behandlung oder habe eine chronische Erkrankung. Seite 1 von 2 Erklärung zu den Schwimmfertigkeiten Es stellt für mich kein Problem dar, eine Strecke von 200 Metern ohne Unterbrechung sicher zu schwimmen. Regelung zu den Wetterbedingungen Bei absehbarer Gefahr von Blitzschlag, starkem Niederschlag oder Sturm wird die SchnorchelTour von uns rechtzeitig abgesagt und Sie können einen anderen Termin wählen. Bei Einsetzen dieser Wetterereignisse nach Beginn des Programms wird es abgebrochen und es besteht kein Anspruch auf Teilnahme an einem weiteren Termin oder Rückzahlung. Die geführte Schnorchel-Tour im Silbersee kostet 29,- €. Die benötigte Schnorchel-Ausrüstung einschl. Maske, Schnorchel, Flossen und Neoprenanzug ist im Preis enthalten. Falls die Mindest-Teilnehmerzahl nicht erreicht wird und die Tour nicht stattfindet, informieren wir Sie am Tag vorher per E-Mail. Dieses Programm wird nur von April bis September angeboten. Datum _______________ Unterschrift des Teilnehmers ________________________________ Bei Teilnehmern, die das achtzehnte Lebensjahr noch nicht vollendet haben, bitte auch den folgenden Teil ausfüllen. Elterneinverständnis Als Erziehungsberechtigter des Teilnehmers erkläre ich mich mit seiner Teilnahme an der Schnorcheltour im Silbersee und den Inhalten dieser Anmeldung einverstanden. Vorname ______________________________ Name ______________________________ Datum _______________ Unterschrift des Erziehungsberechtigten ___________________________________________ Bitte senden Sie uns dieses Anmeldeformular ausgefüllt und unterschrieben spätestens drei Tage vor Kursbeginn per E-Mail ([email protected]), Post (Südallee 41, 54290 Trier) oder Fax (0651-69970154). Download dieses Formulars: http://www.alphafisch.de/download/Schnorchel-Anmeldung.pdf Seite 2 von 2