Nachname

ANALYSEN-ANFORDERUNGSSCHEIN
Stempel des zuweisenden Arztes
Nachname . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Vorname . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Vers.Nr.
Krankenkassa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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OW/OM
Adresse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
HÄMATOLOGIE (E)
o Komplettes Blutbild
o Retikulozyten
o Blutsenkung
o Lymphozytentypisierung (Mo – Do)
o Hämoglobindiagnostik
IMMUNHÄMATOLOGIE
o Blutgruppe komplett incl. AKSuchtest, RH-Faktor (E+SOT)
o Antikörpersuchtest (SOT)
o Coombstest (E+SOT) o direkt
o indirekt
o Kälteagglutinine (E+S, 37°C)
o Andere:
BLUTGERINNUNG (C)
o PTZ (Quick)
o PTT
o INR
o Fibrinogen
o D-DIMER
o aPC-Resistenz o Faktor V Leiden(E)
o Antithrombin
o Protein C
o Protein S
o Faktor VIII
o Prothrombinmutation (E)
o Anti-Phospholipid-AK (S)
o Thrombophiliediagnostik-Gruppe
(2xC, S, E)
o Lupushemmstoffgruppe (2xC, S)
o Andere:
CHEMISCHE BEFUNDE (S)
o Blutzucker
o HbA1c (E)
o Blutzuckerbelastung
o Triglyzeride
o Cholesterin
o HDL
o LDL
o Bilirubin ges. oBilirubin direkt
o GOT
o GPT
o gGT
o Alk. Phosphatase
o Cholinesterase
o Lipase
o Amylase
o CPK o Troponin
o LDH
o Kreatinin
o BUN
o Harnsäure
o Laktosebelastung
o Laktoseintoleranz-Gentest (E)
o Vitamin D3 (25OH)
O Andere:
Dat.-Abnahme _ _ _ _ _ _
Dat.-Anford. _ _ _ _ _ _
HEPATITIS (S) (weitere Abklärung im
Rahmen der Stufendiagnostik)
o Hep A IgM-AK
ELEKTROLYTE/SP-ELEMENTE (S)
MEDIKAMENTE (S)
o Natrium o Kalium o Chlorid
o Calcium
o Phosphor
o Magnesium
o Kupfer o Zink
o Andere:
EISENSTOFFWECHSEL/
ANÄMIEDIAGNOSTIK (S)
o Serum-Eisen o Ferritin
o Transferrin
o Transferrinsättigung
o Haptoglobin
o Vitamin B12 o Folsäure
o Hämochromatose DNA-Test (E)
o Digoxin
o Digitoxin
o Lamotrigin(E) o Amiodaron (E)
o Oxcarbazepin (E)o Phenytoin
o Hep A AK quant. (Kontrolle Impferfolg)
o Valproinsäure o Carbamazepin o Hep Bs AG
o Lithium
oTheophyllin
o Hep Bs AK quant. (Kontrolle Impferfolg)
O Hep Bc AK
o Andere
TUMORMARKER (S)
o CEA
o AFP
o PSA
o freies PSA
o CA 19-9
o CA 15-3
o CA 125
o NSE
o CYFRA
o ß-HCG
o Calcitonin o Thyreoglobulin
o ß2-Mikroglobulin (S)
o ß2-Mikroglobulin (U)
o Andere:
o Hep C AK
INFEKTIONSSEROLOGIE (S)
o Toxo IgM-AK
o Toxo IgG-AK (MuKi-Pass)
o Röteln IgM-AK
o Röteln IgG-AK (MuKi-Pass)
PROTEINE (S)
o HIV AG/AK Kombi-Test
o Gesamteiweiß
o Albumin
o TPHA
o Elektrophorese
o Borrelien AK
o Immunglobuline quant.
o Chlamydien AK
IgG, IgA, IgM
ALLERGIEDIAGNOSTIK (S)
o Epstein Barr Virus AK
o Immunfixation
o IgE-AK gesamt
o Cytomegalie Virus AK
o CDT
o Diaminooxidase
o Varicella Zoster Virus AK
o Andere:
RAST (allergenspezifische IgE)
o FSME AK (Kontrolle Impferfolg)
SCHILDDRÜSE (S)
o Allergie-Check:
o FSME AK (Kontrolle Impferfolg
o TSH
o fT3
o fT4
Tiere-Mix, Nahrungsmittel-Mix,
nach Gelbfieberimpfung)
o TAK
o TPO
o TRAK Pilzsporen, Hausstaubmilbe
o Masern IgM-AK
o Andere:
o Asthma saisonal:
o Masern IgG-AK (Kontrolle Impferfolg)
HORMONE (S)
Birke, Gx1, Wx1, Schimmelpilze,
o Mumps IgM-AK
o LH
o FSH o Prolaktin
Hausstaubmilbe
o Mumps IgG-AK (Kontrolle Impferfolg)
o Östradiol
o Progesteron
o Milben-Mix:
o Tetanus AK
o Testosteron bioverfügbar (BAT)
Hausstaubmilbe, Dermatoph. far., o Diphterie AK
o Testosteron gesamt
Küchenschabe
o Virusblock Lymphadenitis
o Androstendion o DHEAS
o Nahrungsmittel-Mix:
o Virusblock status febrilis
o ß-HCG
o SHBG
Hühner- u. Milcheiweiß, Dorsch, o Virusblock neurotrope Viren
o Cortisol
o ACTH (E, 4°C)
Weizen, Sojabohne, Erdnuss
o Candida albicans AK
o Katecholamine (24h-Harn,
o Tiere-Mix II:
o Andere:
angesäuert)
Katzen-, Hundeschuppen,
Meerschweinchenepithelien,
o HIES (24h-Harn, angesäuert)
HARNDIAGNOSTIK (U)
Ratte,
o BNP
o Parathormon
Maus
o Harn komplett + Sediment
o Andere:
o Harnkultur + Resistenz
RHEUMA/AUTO-AK (S)
o Mikroalbumin
o ASLO
o CRP
o Amylase
o Rheumafaktor o CCP
o Kreatinin Clearance (24h-Harn)
o HLAB27 (E) (Mo – Do)
o Drogenscreening
o ANA
o ANCA
o Andere:
o Gliadin-AK
o Gewebstransglutaminase-AK
o Sonstige Analysen
Bestimmung aus: (E) EDTA – violett, (S) Serum – rot, (C) Citrat – blau, (SOT) Blutgruppe – rosa, (U) Harngefäß,
Hinweis: Bei Besitz einer Laborcard wird jeder Befund automatisch nach Fertigstellung über die Internetbefundabfrage zur Verfügung gestellt
Analysen-Anforderung 2016-02-03

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