Herz- und Kreislaufwirksame Medikamente Täglich verwendet das Pflegepersonal auf Notfallstationen Medikamente, welche auf die Herzleistung, die Vorlast und / oder die Nachlast wirken. Damit diese Substanzen sicher und gezielt angewendet werden können braucht es fundiertes Wissen: Zum pharmakologischen Wissen mit Kenntnisse über: Wirkungsort / Wirkmechanismen / Indikationen / Dosierungen / Kontraindikationen / Interaktionen / Gefahren Braucht es aber auch fundierte physiologische und pathophysiologische Kenntnisse! Pumpleistung / art. Blutdruck Pumpleistung / art. Blutdruck Nachlast / Afterload Vorlast / Preload Kontraktionskraft Inotropie Vorlast Preload Kontraktionskraft Inotropie Nachlast Afterload Verändert sich einer oder mehrere dieser Parameter, verändert sich der Blutdruck! Pumpleistung Blutdruck Damit eine gezielte medikamentöse Therapie eingesetzt werden kann, sollte/muss die Ursache für die Blutdruckveränderung bekannt sein! Herz- und Kreislaufwirksame Medikamente beeinflussen…. • beeinflussen den Preload (Vorlast) - Vordehnung / Füllung des Herzens • beeinflussen die Herzleistung - Inotropie (Herzkraft) - Chronotropie (Herzfrequenz) - Dromotropie (Reizleitungsgeschwindigkeit) - Bathmotropie (Erregbarkeit) - Herzrhythmus Herz- und Kreislaufwirksame Medikamente wirken auf…. Vasodilatation Nitrate, NO etc. Vasodilatation Nitrate, NO, Calcium-Antagonist Katecholamine in kleinen Dosen Phosphodiesterasehemmer Diuretika Bestimmte Opiate ACE-Hemmer • beeinflussen den Afterload (Nachlast) - Widerstand in den Arteriolen SVR systemic vascular resistanc PVR pulmonary vascular resistance Herz- und Kreislaufwirksame Medikamente wirken auf…. etc. Herz- und Kreislaufwirksame Medikamente wirken auf…. Negative Inotropie Betablocker Calcium-Antagonisten etc. Vasokonstriktion Ephedrin / Noradrenalin Adrenalin / Phenylephrin etc. Positive Inotropie Katecholamine / Ephedrin Dopamin / Dobutamin Phosphodiesterasehemmer Digitalis etc Sympathische Rezeptoren Herz- und Kreislaufwirksame Medikamente wirken auf…. Wirkstärke am Rezeptor (Intrinsische Aktivität) Rezeptoren sind Bindungsstellen für Wirkstoffe in den Zellwänden. Rezeptor-Typ Hauptlokalisation Primäre Wirkung Alpha-1 Periphere Gefässe Vasokonstriktion Neuronen präsynaptisch Verminderung der NA-Freisetzung Alpha-2 Herz- und Kreislaufwirksame Medikamente Ephedrin Noradrenalin Phenylephrin Nitroglycerin Betablocker Dobutamin Dopamin Dopamin Glykoside Digitalis ACE-Hemmer Adrenalin Calcium-Antagonisten Isoproterenol Phosphodiesterasehemmer AT-1-Rezeptorantagonisten und viele mehr…. Rezeptor-Typ Hauptlokalisation Primäre Wirkung Beta-1 Herz HF Kontraktilität (pos chrono + inotrop) Beta-2 Periphere Gefässe Herz Bronchien Vasodilatation Kontraktilität Bronchodilatation Rezeptor-Typ Hauptlokalisation Primäre Wirkung Dopamin-1 Periphere Gefässe und Splanchnikus Vasodilatation Vasokonstriktion Positiv Inotrop Dopamin-2 Neurone präsynaptisch Hemmung der NA-Freisetzung Herz- und Kreislaufwirksame Medikamente Die Wirkungen der Herz- und Kreislaufwirksamen Medikamente sind dosisabhängig! Fallbeispiel 1 Januar 2010 Ein 36 jähriger Patient wird nach einem Sturz beim Skifahren, mit der Ambulanz aus dem Skigebiet, auf den Notfall gebracht. Der Patient ist knapp ansprechbar, kaltschweissig und blass. Blutdruck 85 mmHg / 55 mmHg Puls 132 / min SpO2 92% (mit 6 lt. O2 nasal) Fallbeispiel 1 Januar 2010 Der Patient erhielt: Flüssigkeit in Form einer kolloidalen Lösung (Voluven), 60% Sauerstoff über die Sauerstoffmaske Ephedrin mehrfach i.v. Boli zwischen 10mg – 20 mg Der Ultraschall des Abdomens lies eine Milzruptur erkennen und der Patient wurde unverzüglich in den OP verlegt. Der Patient wird zunehmend instabiler und trübt allmählich ein.. VOLUVEN balanced 6 % 500ml ? für den Preload Helfen Sie ihm!!!! Sauerstoff ? Verbesserung der Oxygenation Ephedrin ? BD Korrektur, war schnell zur Hand Ephedrin Ephedrin • Wirkung - α- & β1- Sympathomimetikum Wirkung • Wirkung auf Blutdruck - Direkte Wirkung durch Stimulation der β1-Rezeptoren Indirekte Wirkung durch Freisetzung von Noradrenalin an den synapthischen Nervenendigungen (α-Wirkung) HF Inotropie CO MAP SVR Preload leicht • Wirkung auf Puls - β- Wirkung mit Puls • Wirkung auf cardiac output - CO bei Normovolämie • Dosierung 2,5 – 5 - 10 mg i.v. / 25mg i.m. oder s.c. - Tachyphylaxie/Gewöhnung: Ephedrin führt zu einer Entleerung der Noradrenalin-Speicher an den sympathischen Nervenendigungen. - Bei repetierter Verabreichung ( > 50 mg) nimmt der Effekt auf den Blutdruck deutlich ab, der Effekt auf die Herzfrequenz bleibt jedoch, der Patient wird durch Ephedrin zunehmend tachykard. Ephedrin Fallbeispiel 2 HNO • Indikation: - Hypotension mit Bradykardie März 2009 12 jähriger Knabe leidet an rezidivierender angina tonsillaris und muss Tonsillektomiert werden. Durch die chronische Entzündung und die narbigen Verwachsungen, ist die Operation mit vermehrtem Blutverlust verbunden. Ansonsten verläuft die Operation problemlos. - Geburtshilfe Hypotension im Rahmen der Allgemein- und Regionalanästhesie Achtung fötaler pH Wert bei Sectio Phenylephrin • Nebenwirkungen: - Trizyklische Antidepressiva (Anafranil, Tofranil, Novoprotec,Equilibrin u.a.) verstärken die Wirkung von Sympathikomimetika! Kurz vor Operationsende wird der Knabe plötzlich blass-weiss, zeigt marmorierte Haut und eine massive Bradykardie mit einer Herzfrequenz von 28/min. Auf Grund der massiven Bradykardie erhält der Patient 0,5 mg Atropin iv. Der inzwischen gemessene Blutdruck (NIBP) beträgt 198 / 132 mmHG Wirkdauer: 3 – 10 Minuten Was ist hier gelaufen? War diese Therapie adäquat? Fallbeispiel 2 HNO Was ist hier gelaufen? Die vermehrte Blutung veranlasste den ORL Arzt, die Tonsillenlogen mit einem getränkten Tupfer mit verdünntem Noradrenalin, passager auszustopfen. Die neu eingeteilte und etwas gestresste TOA benutzt mangels notwenigen Kenntnisse unverdünntes Noradrenalin. Die recht hohe Dosis Noradrenalin lokal appliziert wirkte kurz darauf auch systemisch. Massiver Blutdruckanstieg und reflektorische Bradykardie waren die Quittung! Blutdruck: 198 mmHg / 132 mmHg Puls: 28 / min. Atropin März 2011 Parasympatholytika Wirkung: Herz: − Tachykardie, − Herzrhythmusstörungen wie Knotenrhythmen, AV-Dissoziation (vor allem bei Unterdosierung) Blutdruck: − Anstieg möglich Speicheldrüsen: − Mundtrockenheit Glatte Muskulatur: − Bronchodilatation, Dilatation von Gallenwegen und Ureteren ZNS: − Sedation (ZAS) Atropin Schweissdrüsen: − trockene, rote Haut, ev. Temperaturanstieg Pupillen: − Pupillendilatation Indikationen − − − − Atropin Parasympatholytika Bradykardie starke Salivation Bronchokonstriktion Nausea bei vagotonen Zuständen Parasympatholytika Kontraindikationen − − − − − Tachykardie, Koronarsklerose Fieber Mukoviszidose, zystische Fribrose (Sekreteindickung) Ileus, mechanische Stenose Magen-Darm-Trakt Reflektorische Bradykardien Dosierungen − 0,01 mg/kg KG Wirkungsdauer − 45 min. Noradrenalin Noradrenalin • Indikation: • Physiologischer postganglionärer Neurotransmitter Wirkungen HF variabel Kontraktilität CO MAP SVR • Effekte der α-adrenergen Stimulation stehen im Vordergrund > Konstriktion der Arteriolen > Anstieg des SVR oder • Direkter α1, α2 und „β1“ Agonist • Der positiv chronotrope Effekt wird aber durch eine Reflexbradykardie abgeschwächt. − Vasodilatation durch • SIRS / Sepsis / iatrogen − Hypotension • MAP / diast. Hypotension − Steigerung der RV-Koronarperfusion • akute LE, Rechtsherzversagen, pulm. art. Hypertonie • Nebenwirkungen: − regionale Minderperfusion (Vasokonstriktion) − Erhöhung des myokardialen O2-Verbrauchs − Reflexbradykardie, selten Tachykardie − cave Abnahme uteriner Blutfluss • Dosis: Standardinfusionsmenge : 0,02 – 0,5 μg/kg/Min. Noradrenalin hat eine HWZ von 3 Minuten Phenylephrin Phenylephrin • Indikation klinisch: • Überbrückende Therapie der Hypotension bei: HF Reflex − KHK • Arterioläre Vasokonstriktion >> venöse Vasokonstriktion Inotropie CO • Verbessert koronaren Perfusionsdruck ohne den Sauerstoffverbrauch wesentlich zu erhöhen MAP SVR Preload − Zustände mit tiefem SVR • Selektiver α1 Agonist − hypertropher, obstruktiver Kardiomyopathie − Aortenstenose − Geburtshilfe/Sectio caesarea • Dosis: Minimal − Bolus: (25) 50 – 50 μg − Perfusor: 10 – 50 μg/Min Wirkdauer < 5 Minuten Fallbeispiel 3 Notfallaufnahme März 2012 Eine 68 jährige Patientin mit bekannter koronarer Herzkrankheit wird durch ihren Ehemann auf die Notfallstation gebracht. Sie ist dyspnoisch, sehr ängstlich und klagt über retrosternale Schmerzen mit Ausstrahlung in die li Schulter & Arm. Nach mehreren Hüben Nitroglycerin Spray kurzfristige Besserung Blutdruck: Herzfrequenz: EGK: 155 mmHg / 65 mmHg 92 / min arrhythmisch SR mit polytropen VES und ST-Streckensenkung Fallbeispiel 3 Notfallaufnahme März 2012 Die bestens bekannte Patientin wird schnellstmöglich aufgenommen und durchläuft den vorgegebene Algorithmus für Patienten mit akuter Angina pectoris. Die Patientin erhält eine i.v. Leitung und folgende Medikamente: − Morphin − Beta-Blocker − Nitroglycerin − Aspirin − Sauerstoff über Maske Schnellstmöglich wird die Patientin zur Koronarangiographie und PTCA (percutane transluminale coronar Angioplastie) gefahren! Nitroglycerin Nitroglycerin Wirkung Kontaindikationen: • Senkung des Preload und Afterload und dadurch eine Zunahme des HZV. − Bei Nitroglycerin überwiegen primär die venodilatierenden Eigenschaften − erst in hoher Dosierung nimmt auch der arterioläre Widerstand ab. Die Wirkung beruht auf einer direkten Relaxierung der glatten Gefässmuskulatur. − Reflektorisch kann es zu einer Zunahme der Herzfrequenz kommen • Indikation klinisch: Verbesserung der myokardialen Perfusion ischämischer Areale mit ischämischer ST-Strecken (Akutes Coronar-Syndrom, Myokardinfarkt mit Lungenödem) Senkung des Preaload verbessert die O2 Zufuhr zum Myokard und senkt den O2 Verbrauch am Myokard! − − − − akutes Kreislaufversagen (kardiogener Schock), ausgeprägter Hypotonie (systolischer Blutdruck unter 90 mmHg) schwerer Hypovolämie und schwerer Anämie, Myokardinsuffizienz infolge einer Obstruktion, Aorten- oder Mitralstenose, hypertropher-obstruktiver Kardiomyopathie, Perikardtamponade − Zuständen mit erhöhtem intrakranialen Druck − Bei gleichzeitiger Gabe von Phosphodiesterase-Hemmern PDE-5-Hemmer (z.B. Sildenafil (Viagra®), Vardenafil (Levitra®) oder Tadalafil (Cialis®) ist Perlinganit kontraindiziert, da der vasodilatatorische Effekt durch Phosphodiesterase-5-Hemmer gesteigert werden kann Verbesserung der Sauerstoffbilanz am Herzen Betablocker Nitroglycerin Nebenwirkungen: − Hypotension und HF-Steigerung − Orthostatische Hypotonie − Erhöhung des intrapulmonalen Shunts = V/Q Verhältnis − Toleranzentwicklung − Kopfschmerzen − Übelkeit & Erbrechen Dosis: Standarddosierung der kont. Infusion: 0,5 – 2,0 μg/kg/Min. Bolus: 5 – 10 mg je nach Bedarf und Wirkung Wirkungsbeginn: nach 1 bis 2 Minuten / Wirkungsdauer: 2 bis 5 Minuten Wirkung • Grundsatz: Blockierung der Aktivität der Agonisten am β-Rezeptor. • Selektive: Blockieren dosisabhängig (fast) nur β-1 und nicht β-2 (deshalb „Cardioselektiv“) • Selektive: - Verminderung HF - Abnahme Inotropie - Verminderung Überleitung via β-1 Blockade Betablocker Betablocker Unselektive: − Kontraktion glatte Muskulatur in Bronchien = Bronchokonstriktion Wirkungen / Nebenwirkungen Betablocker − Muskel-Minderdurchblutung via β-2-Blockade • Bradykardie • Kontraktilitätsverminderung (Abnahme CO) Nicht-selektive β1- & β2- Selektive β1-Rezeptorenblocker Rezeptorenblocker (kardioselektiv) mit β und α1-blockierender Wirkung • Verschlechterung Asthma und COPD • Verschlechterung PAVK und kalte Extremitäten Propanolol (Inderal®) Atenolol (Tenormin®) Carvedilol (Dilatrend®) • Membranstabilisierende Wirkung Pindolol (Visken®) Bisoprolol (Concor®) Labetolol (Trandate®) • Vermindert perioperative kardiale Komplikationen (Atenolol - Studie) Sotalol (Sotalex®) Celiprolol (Selektol®) Bopindolol (Sadonorm®) Esmolol (Brevibloc®) Betablocker Betablocker Indikationen Betablocker • Angina Pectoris / myocardiale Ischämie − Verminderung von HF, BD und Inotropie senkt 02-Verbrauch am Myocard • Myocardinfarkt − Früh: senkt Risiko für VF, „sudden death“ und Reinfarkt • Hypertonie − Mechanismus unklar (Senkung HMV und SVR?) • Rhythmusstörungen − Ventrikulär und Supraventrikulär Kontraindikationen • Schwere Bradykardie • Blockierung Reizleitungssystem • Linksherzinsuffizienz • schweres Asthma • schwere COPD • schwere PAVK (relativ) Nitroglycerin & Betablocker Fallbeispiel 4 Notfallaufnahme Nitrogycerin verbessert das O2 Angebot durch Senkung des Preload und senkt den O2 Verbrauch durch Abnahme der myokardalen Wandspannung. Mai 2011 Herr M. K. 74 jährig wird durch die Ambulanz mit schwerster Dyspnoe auf den Notfall gebracht. Herr M. K. ist ein alt bekannter Patient, wurde er schon des Öfteren so eingewiesen. Die sofort eingesetzte Therapie bestand aus: − Sauerstoffgabe und Nicht-invasive Beatmung mit PEEP VO2 DO2 VO2 DO2 − Analgo-Sedation mit Morphin − Schleifendiuretika zur Regulation des Volumenstatus (Lasix) − Vasodilatoren − Positiv inotrope Substanzen Betablocker verbessern das O2 Angebot durch Verlängerung der Diastolenzeit und senkt den O2 Verbrauch durch Senkung der Herzfrequenz / Herzarbeit. Fallbeispiel 4 Notfallaufnahme Mai 2011 Dobutamin Dobutrex Synthetisches Katecholamin Senkung Preload • Diuretika Wirkung • Nitrate • Stimulation Selektiv β1 - Rezeptoren = positive inotrope Wirkung • Stimulation auch α1 - Rezeptoren = Vasokonstriktion HF Kontraktilität Therapie der Herzinsuffizienz CO MAP oder SVR oder PVR Senkung Afterload • Antihypertensiva (z.B. ACE-Hemmer) Steigerung der Kontraktilität • Digitalis • Dobutamin • Phosphodieatrasehemmer • Nitrate / Vasodilatantien +/Antikoagulation • Stimulation auch β2 - Rezeptoren = Vasodilatation SVR renaler Blutfluss , PVR , Die β2- und α-Wirkung ist weniger ausgeprägt Dobutamin Infusionen über längere Zeit führen zur sog. „Down-Regulation“ = Toleranzentwicklung durch Reduktion der Rezeptorendichte . Dopamin Dobutamin Dobutrex Wirkung • Indikation: Herzinsuffizienz bei hohem peripherem Widerstand • Nebenwirkungen: Tachyarrhythmie (>10 µg/kg/KG/Min AV-Überleitung beschleunigt) Intrapulmonaler Shunt • Dosis: Perfusormenge: 2,5 – 20 μg/kg/Min. Dobutamin hat eine HWZ von 2,4 Minuten. • Dopamin ist die Vorstufe von Noradrenalin & zusätzliche Erhöhung der Freisetzung von Noradrenalin aus sympathischen Nervenendigungen im Herzen. • Stimulation der α & β-Rezeptoren und Dopamin-Rezeptoren DA1 und DA2. • Dopamin erhöht spezifisch den renalen, mesenterialen, koronaren und zerebralen Blutfluss durch Aktivierung postsynaptischer DA1-Rezeptoren. • Führt in hoher Dosierung zur α-Stimulation und damit zur Vasokonstriktion. Dopamin Dopamin • Indikation: − Herzinsuffizient, Bradycardien − keine Indikation mehr für Low output und akutes Nierenversagen • Nebenwirkungen: − Herz: PVR , myokardialer Sauerstoffverbrauch Tachykardie, Angina pectoris, Vorhofarrhythmien erniedrigte Prolaktinspiegel führen zur Immunosuppression − Niere: Diuresesteigernde Wirkung konnte nicht bewiesen werden ?? − Gastrointestinaltrakt: Verschlechterung des kapillären Blutflusses • Wirkung dosisabhängig: − Niedrig (1 – 3 µg/kg KG/ Min iv) Stimulation Dopamin-Rezeptoren Mesenterial- & Nierengefässe = Vasodilatation Nierendurchblutung Diurese − Mittel (3 – 5 µg / kg KG / Min iv) Stimulation α1 Rezeptoren im Vordergrund = Vasokonstriktion Blutdruck − Hoch (5 – 10 µg / kg KG / Min iv) Stimulation β-1 Rezeptoren am Herz = positive inotrope & chromotrope Wirkung Dopamin wird innert weniger Minuten metabolisiert. Glykoside Glykoside Nebenwirkungen und Vergiftungserscheinungen Kardiale Wirkungen 1. Positiv inotrope Wirkung unabhängig von der enddiastolischen Vordehnung 2. Negativ chronotrope und negativ dromotrope Wirkung Sinusbradykardie durch: • direkten Einfluß auf den Sinusknoten, • Zunahme des Vagotonus und • Abnahme des Sympathikustonus 3. Verkürzung der Refraktärzeit: QT-Zeit ↓ , Senkung der ST-Strecke 4. Zunahme der Erregbarkeit (Automatie) In toxischen Konzentrationen → positiv bathmotrope Wirkung; gekoppelte Extrasystolen; ventrikuläre tachykarde Arrhythmien Kardial: (bis zu 70%); u.U. lebensbedrohliche Arrhythmien! − Sinusbradykardie mit ventrikulären Extrasystolen, − paroxysmale supraventrikuläre Tachykardie mit partiellem AV-Block, − AV-Block II. und III. Grades, − gekoppelte ventrikuläre Extrasystolen (Bigeminus) − ventrikuläre Tachykardie Gastrointestinal: (bis zu 25%); auslösen von Übelkeit und Erbrechen. − Weitere Symptome sind: − Appetitlosigkeit, − Leibschmerzen und Durchfälle Glykoside ZNS: Weniger häufig lösen herzwirksame Glykoside zentralnervöse Wirkungen aus (5 %). − Kopfschmerzen, starke Müdigkeit und Schlafstörungen − Verwirrtheit, Desorientiertheit, Halluzinationen − Sehstörungen (Farbsehstörungen) Die Empfindlichkeit gegenüber Digitalis-Glykosiden ist erhöht bei: − Hypokaliämie, z.B. gleichzeitige Therapie mit Diuretika oder Laxantien, − Hypercalciämie nach i.v. Calciumzufuhr oder bei Erkrankungen der Nebenschilddrüsen − Hyperthyreose. Glykoside Indikationen: − Myokardinsuffizienz bei Koronarsklerose, chronischer Druckund Volumenbelastung. − Paroxysmale supraventrikuläre Tachykardien, Vorhofflimmern und -flattern (→ Senkung der Kammerfrequenz) Kontraindikationen: − Bestehende Intoxikation mit herzwirksamen Glykosiden − AV-Block II. und III Grades − ventrikuläre Tachykardie ACE - Hemmer Wirkung Das Renin-Angiotensin-Aldosteronsystem und die verschiedenen Stufen zu seiner pharmakologischen Hemmung: Reninhemmung, ACEHemmung, Angiotensinrezeptorenblockade ACE - Hemmer • Hemmung des Angiotensin Converting Enzyme (ACE), das ein Teil einer blutdruckregulierenden Kaskade ist. • Wirkungsweise: Hemmung des ACE hat eine Senkung der Angiotensin-II-Konzentration an den Angiotensinrezeptoren (AT1 + AT2) zur Folge. HF KONTRAKTILITÄT CO MAP SVR Ø Reflextachykardie Nebenwirkungen − allergischen Reaktionen − Trockener Reizhusten (Umsteigen auf Sartan empfohlen (direkte Wirkung auf. Angiotensin II) − Angioödem Schwellung tiefer Gewebsschichten der Haut und/oder der Schleimhäute. Achtung wenn Schleimhäute der Atemwege betroffen! − schwere Hypotension − Schmeckstörungen − Hauterscheinungen. Kontraindikationen − Nierenarterienstenose − schwere Hypotonie − obstruktive Kardiomyopathie − Schwangerschaft und Stillzeit − Achtung: Kombination mit kaliumsparenden Diuretika kann zur Hyperkaliämie führen. ACE - Hemmer Adrenalin Wirkstoffe / Präparate / Dosierungen • Endogenes Katecholamin des NNM • Direkter β1 + β2 + α1 + α2 Agonist HF • Dosisabhängige direkte Stimulation KONTRAKTILITÄT CO MAP SVR *1Zestril® *2Lopirin® DOSISABHÄNGIG • Erhöhung der Leitungsgeschwindigkeit im AV-Knoten = zeitliche Verkürzung der Systole > Anstieg der diastolischen Perfusion des Myokards >Erhöhung des myokardialen Sauerstoffverbrauchs (cave: Koronariker!) • Aktivierung von β2-Rezeptoren der Bronchialmuskulatur zur Bronchodilatation Adrenalin • Klinisch verboten Indikation: - REA „Pressoren“ und „Dilatoren“ an derselben Perfusorleitung - verminderte Kontraktilität - allergische Reaktion - Anaphylaktischer Schock • Nebenwirkungen: - Arrhythmie - Metabolische Acidose - Hypokaliämie - Ischämie peripherer Organe (Nieren, Darmmucosa,etc) • Dosis: - REA 1 mg 3-5 minütlich - Standardinfusionsrate für Erwachsene: 0,005 – 0,02 μg/kg/Min. - Standardinfusionsrate für Kinder: 0,05 – 0,3 μg/kg/Min. Flushen und Zuspritzen in die „Vasoaktiva-Leitung“
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