Anamnesebogen Patient: Name: ____________________ Vorname: ___________________ geb. am: _________________ Versicherter: Name: ____________________ Vorname: ___________________ geb. am: _________________ Anschrift: _______________________________________________________________________________ Strasse, PLZ, Wohnort Telefon: privat: ____________________ mobil: ______________________ andere: __________________ Email: ______________________________________________________ Beruf: __________________ Versicherung: _______________________________________________________________________________ Sind Sie beihilfeberechtigt? Haben Sie eine Zahnzusatzversicherung ? Hausarzt: □ ja □ ja □ nein □ nein __________________________ Anschrift: ____________________________________________ Möchten Sie an unserem Recall System* teilnehmen? ja □ nein □ (*Schriftlicher Erinnerungshinweis) Fragen zur Krankengeschichte Besteht/bestand bei Ihnen eine der folgenden Erkrankungen? Falls Sie mit ja antworten, bitte gegebenenfalls ergänzende Angaben eintragen. ja nein Anfallsleiden (z.B. Epilepsie) □ □ □ □ Atemwegserkrankungen □ □ Blutgerinnungsstörungen □ □ Diabetes (Typ I oder II) □ □ Endokarditis-Prophylaxe □ □ Glaukom (erhöhter Augeninnendruck) □ □ Herz – Kreislauf – Erkrankungen □ □ Herzschrittmacher / Defibrillator □ □ Allergien (z.B. Medikamente, Latex) Seite 1 erzklappenfehler/-Ersatz □ □ Hypertonie (erhöhter Blutdruck) □ □ Hypotonie (niedriger Blutdruck) □ □ Infektionskrankheiten (Hepatitis, Tuberkulose, HIV/AIDS) □ □ Lebererkrankungen □ □ Magen-Darm-Erkrankungen □ □ Nierenerkrankungen □ □ Osteoporose □ □ Rheumatoide Arthritis □ □ Schilddrüsenerkrankungen □ □ Tumorerkrankungen □ □ Frühere Operationen (welcher Art) □ □ Nehmen Sie Medikamente (welche)? □ □ Werden/wurden Ihnen Bisphosphonate verabreicht? □ □ Besteht eine Schwangerschaft? □ □ Wie haben Sie uns gefunden? Internet □ Radio □ Empfehlung □ Anzeige □ Plakat □ Wichtige Information Sollten Sie Ihren vereinbarten Termin nicht wahrnehmen können, teilen Sie es uns bitte mindestens 24h vorher mit. Andernfalls müssen wir Ihnen die Ausfallzeit in Rechnung stellen. Alle Informationen unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht und den Bestimmungen des Datenschutzes und werden daher streng vertraulich behandelt. Der Speicherung meiner persönlichen Daten stimme ich zu. Ich bestätige, vorstehende Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht zu haben. Sollte sich etwas ändern, werde ich dies Ihnen umgehend mitteilen. Ich bestätige mit meiner Unterschrift, dass ich die abgedruckten Informationen gelesen und verstanden habe. ___________________________________________________________ Datum, Unterschrift Patient / Versicherter / Erziehungsberechtigter Seite 2