Antrag auf Beurlaubung / Application for Leave

Das Präsidium Executive Board
Zentrale Universitätsverwaltung
Central University Administration
Studierendenverwaltung
Abteilung V Division V
-Studierendenverwaltung-
Student Records and Registration Office
-Student Records and Registration Office-
Iltisstr. 1
14195 Berlin
www.fu-berlin.de
Antrag auf Beurlaubung /
Application for Leave
(gem. § 14, Satzung für Studienangelegenheiten)
(in accordance with Sec. 14 of the Bylaws on Academic Matters)
Sommersemester
zum /
as of the
summer semester
Wintersemester
winter semester
20
20
Dieser Antrag setzt die Rückmeldung zum beantragten Semester voraus!
This application cannot be filed if you are not registered for the semester in question!
Matrikelnr.
Student ID No.
Name, Vorname
Surname, first name
Familienname – ein Feld freilassen – Vorname, Namenszusätze ans Ende setzen
Surname – leave one space blank – first name (place titles and suffixes at end)
Gründe (Bitte ankreuzen und Nachweis beilegen!)
Reason(s) (Please check all that apply and enclose documentation)
Studienaufenthalt im Ausland / Study abroad
4
Absolvierung eines Praktikums / Internship
3
Krankheit / Illness
1
Mutterschutz / Maternity leave*
7
Betreuung eines Kindes / Caring for a child*
B
(bis zur Vollendung seines dritten Lebensjahres) / (until the child reaches the age of three years)
Betreuung pflegebedürftiger Angehöriger / Caring for a family member who requires care
8
Wehr- und Ersatzdienst / Military service or substitute service
5
Vollzeiterwerbstätigkeit / Full-time employment
6
Anderer Grund: / Other:
9
(Grund bitte eintragen) / (Please list reason)
* http://www.fu-berlin.de/familienbuero/studium_mit_kind/urlaubssemester
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Befreiung von der Beitragspflicht zum Studentenwerk bei Beurlaubung
exemption from the social contribution (Sozialbeitrag) of leave
Von der Beitragspflicht zum Studentenwerk befreit sind Studierende, die aus folgenden
Gründen beurlaubt worden sind:
exemption from the social contribution (Sozialbeitrag) in case of leave due:
•
Ableistung des Wehr- oder Zivildienstes/Military service or substitute service
•
Ableistung eines Betriebspraktikums außerhalb Berlins/Internship
•
Studium im Ausland/Study abroad
•
Schwangerschaft oder Mutterschutz/Maternity leave
Die entsprechenden Nachweise sind dem Antrag auf Beurlaubung beizufügen, inkl. der Semesterunterlagen
(Immatrikulationsbescheinigungen, Studienbuchseite und Studierendenausweis) des laufenden oder ggf. der
bereits ausgestellten Unterlagen zum Folgesemester.
The relevant documents are attached to the application for leave. Please enclose the supporting documents with your application for
leave, including semester documents (enrollment, page from study book and student ID) of the current semester or the documents of
the following semester if already issued.
Trotz der Beantragung eines Urlaubssemesters müssen zunächst die gesamten Gebühren und Beiträge für
das jeweilige Semester gezahlt werden.
Students are initially required to pay the re-registration fee (Rückmeldegebühr) in full for semesters spent on leave as well.
Sollte der Antrag auf Beurlaubung genehmigt werden, so können wir Ihnen anteilige Beiträge
rückerstatten. Reichen Sie daher mit dem Antrag auf Beurlaubung auch Ihre Kontoverbindung ein.
Because it may be possible for students to receive reimbursement for some fees or charges, it is a good idea to provide your bank
account information when applying for leave.
Bitte anfügen:
Bankverbindung / Bank account information
Name, Vorname
surname, firstname
Kontoinhaber/in
Die grau unterlegte Fläche ist nur
für interne Vermerke
Please do not fill in the grey areas !
□ datentechn. erl.
Account holder
□ Bescheinigung
IBAN:
□ Unterlagen zurück
□ Erstattung
BIC:
Datum/Kurzzeichen:_______________
Hiermit versichere ich an Eides statt, dass ich die Institutionen, die Studienbescheinigungen von mir haben,
von meiner Beurlaubung umgehend unterrichten werde.
I hereby attest that I will immediately notify those institutions that maintain transcripts for me of my leave of absence.
Datum / Date
Unterschrift / Signature
Bi tte be ac h t e n S i e : D i e R ü ck n a hm e e i n e r g e ne h m i g te n Beurlaubung ist in de r Re ge l nicht mögli c h !
Please note: Requests for leave, once approved, cannot generally be rescinded!
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