aufnahmebogen – gut fühlen durch optimales gewicht

– AUFNAHMEBOGEN –
GUT FÜHLEN DURCH OPTIMALES GEWICHT
Name:
Datum:
Vorname:
Alter:
PLZ/Ort:
Telefon:
Str./Haus-Nr.:
Email:
/
Physische Krankheiten:
Psychische Krankheiten:
Medikamente:
Anfallskrankheiten:
Drogen/Alkohol:
Hypnosevorerfahrungen:
Berührung erlaubt: ja  nein 
Positive Ressourcen:
Beruf:
Ausgeübte Tätigkeit:
Wohnungssituation: allein  mit:
PartnerIn: ja  nein 
Glücklich: ja  nein 
Wohnsituation: allein  mit:
Bringen Sie bitte den ausgefüllten Aufnahmebogen zum 1. Termin mit.
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– AUFNAHMEBOGEN –
GUT FÜHLEN DURCH OPTIMALES GEWICHT
Wie viele Kalorien pro Tag:
Wie viele Süßigkeiten pro Tag:
Seit wann sind Sie übergewichtig:
Gab es einen Auslöser:
Welche Nachteile hat das Übergewicht:
Welche Vorteile hat das optimale Körpergewicht:
Wer wird sich von Herzen freuen, wäre stolz auf Sie:
Wie wird Ihr Leben aussehen, wenn Sie nicht schlank sind:
Sind Sie entschlossen, für den Rest Ihres Lebens, sich gesund zu ernähren und viel Bewegung in Ihr Leben zu integrieren? ja

nein

Ort – Datum – Unterschrift
Bringen Sie bitte den ausgefüllten Aufnahmebogen zum 1. Termin mit.
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