Aufnahmebogen für Praxispatienten Datum: Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient! Wir bitten Sie um Beantwortung einiger Fragen zu Ihrer Person und zu Ihrer Krankengeschichte. Damit ermöglichen Sie es uns, Sie individuell, kompetent und sicher behandeln zu können. Darüber hinaus beschleunigt es den Ablauf Ihrer Behandlung in unserer Praxis. Bitte füllen Sie beide Seiten des Bogens in aller Ruhe aus. Offene Fragen werden wir gerne anschließend mit Ihnen besprechen. Die Angaben unterliegen selbstverständlich der Schweigepflicht Name: Vorname: Geb.Datum: Adresse: Tel.-Nr.: Handy-Nr.: E-Mail: Krankenkasse: Hausarzt: Mitbehandelnde Ärzte: Sind Sie einverstanden, dass wir bei Bedarf Unterlagen über Sie bei Ärzten/Krankenhäusern einholen sowie entsprechende Informationen an die Kollegen geben können? (das Einverständnis können Sie zu jeder Zeit widerrufen) Unterschrift: Gesundheitsfragen Größe: Allergien: cm Ja Gewicht: kg Konstant Abnahme Zunahme Nein Wenn ja, welche? Arzneimittelunverträglichkeit: Ja Nein Wenn ja, welche? -1- Familiäre Erkrankungen (Eltern, Großeltern, Geschwister, Onkel, Tante): Nierenerkrankungen Ja Bei wem? Herzkrankheit/Herzinfarkt Ja Bei wem? Blutzuckerkrankheit Ja Bei wem? Schlaganfall Ja Bei wem? (wenn möglich, bitte auch das Alter bei Erkrankungsbeginn angeben) Eigene Erkrankungen / Operationen: Nierenerkrankung Herzinfarkt Grüner Star Magengeschwür Alkoholkrankheit Bluthochdruck Lungenerkrankung Schilddrüsenerkr. Rheumatische Erkr. Sucht Diabetes mellitus Herzschwäche Thrombose Lungenembolie Lebererkrankung Erhöhte Blutwerte Nerven/Gemütsleiden Epilepsie Blutgerinnungsstörungen Krebserkrankung(en): Operationen: Rauchen: Ja wenn ja, wieviel? Aktueller Gesundheitszustand: (Jetzige Beschwerden / Probleme / Fragen) Wasserlassen Stuhlgang Fieber Nachtschweiß Flankenschmerzen Gelenkbeschwerden Hautveränderungen unauffällig regelmäßig Ja Ja Ja Ja Ja Brennen / blutig Verstopfung Ausgeübter Beruf: Familienstand: Rente: Kinder: nächtl. Wasserlassen Durchfall Ja Ja Nein Nein Welche Medikamente nehmen Sie? Präparat Dosis Präparat 1 6 2 7 3 8 4 9 5 10 Dosis -2-