Erläuterung zum Aufnahmebogen Sehr geehrte Mandantinnen, sehr geehrte Mandanten, um Ihnen die Geltendmachung Ihrer Ansprüche so einfach wie möglich zu machen bieten wir Ihnen mit unserem Aufnahmebogen für Verkehrsunfälle die unkomplizierte und dennoch effektive Möglichkeit Ihren Verkehrsunfall durch uns bearbeiten zu lassen. So sparen Sie sich Zeit und können uns direkt von zu Hause aus umfassend informieren. Nach Erhalt Ihrer vollständigen ausgefüllten Unfallmitteilung werden wir unverzüglich mit der Mandatsbearbeitung beginnen und Sie über die Aufnahme des Mandates sowie den Fortgang der Sache unterrichten. Und so funktioniert es: Aufnahmebogen Verkehrsunfall ausdrucken. Aufnahmebogen Verkehrsunfall vollständig ausfüllen, unterschrieben und mit den erforderlichen/vorhandenen Unterlagen versehen. Zivilprozessvollmacht ausdrucken, ausfüllen und unterschreiben. Bei Personenschaden – Erklärung über die Entbindung der ärztlichen Schweigepflicht ausdrucken, ausfüllen und unterschreiben. Aufnahmebogen Verkehrsunfall, Unterlagen, Vollmacht sowie ggf. Entbindungserklärung per Post, E-Mail oder Telefax an: BRENNECKE et COLLEGEN Rechtsanwälte und Notar Obernstraße 3, 28832 Achim Tel.: 04202 / 9555800 Fax: 04202 / 95558080 E-Mail: [email protected] Bitte beachten Sie, dass wir nur unterschriebene Aufnahmebögen für Verkehrsunfälle bearbeiten und die Vollmacht ebenfalls unterschrieben vorliegen muss. 1 Aufnahmebogen Verkehrsunfall Angaben Mandant Fahrzeughalter Fahrer Beifahrer Name, Vorname __________________________________________________ Geburtsdatum __________________________________________________ Straße, Hausnummer __________________________________________________ Postleitzahl, Ort __________________________________________________ Telefon (privat) __________________________________________________ Telefon (mobil) __________________________________________________ Telefax __________________________________________________ E-Mail __________________________________________________ Fahrer (Name, Anschrift, Telefon), wenn abweichend von Mandant __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ Konto-Nr./IBAN __________________________________________________ Bank __________________________________________________ BLZ/BIC __________________________________________________ Kontoinhaber __________________________________________________ Rechtsschutzversicherung __________________________________________________ Versicherungsnummer __________________________________________________ Versicherungsnehmer __________________________________________________ Vorsteuerabzugsberechtigt: Ja Nein Angaben zum Unfallgegner Fahrzeughalter Fahrer Name, Vorname __________________________________________________ Geburtsdatum __________________________________________________ 2 Straße, Hausnummer __________________________________________________ Postleitzahl, Ort __________________________________________________ Telefon (privat) __________________________________________________ Telefon (mobil) __________________________________________________ Telefax __________________________________________________ E-Mail __________________________________________________ Versichert bei __________________________________________________ Versicherungsnummer __________________________________________________ Fahrer (Name, Anschrift, Telefon), wenn abweichend von Mandant __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ Amtliches Kennzeichen __________________________________________________ Unfalldaten Unfallort __________________________________________________ Straße __________________________________________________ Unfalltag/Uhrzeit __________________________________________________ Unfallhergang/-skizze __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ Die Unfallskizze kann auch im Internet über den folgenden Link erstellt werden: http://www.unfallzeitung.de/unfallskizzevdvka/index.php?verkehr_ID=7 3 Wurde der Unfall polizeilich aufgenommen? Polizeidienststelle __________________________________________________ Vorgangsnummer __________________________________________________ Stehen Unfallzeugen zur Verfügung (auch Mitfahrer)? a.) ______________________________________________________________________ b.) ______________________________________________________________________ c.) ______________________________________________________________________ Daten über Sachschaden Wie hoch ist der Fahrzeugschaden? ___________________ € netto ___________________ € brutto Wie wurde die Schadenshöhe ermittelt? Sachverständigen-Gutachten Reparaturkostenrechnung Kostenvoranschlag Welche Art von Schaden liegt vor? (Sofern nicht bekannt, bitte offen lassen): Reparaturschaden Totalschaden Soll Ihr Fahrzeug im Falle eines Reparaturschadens repariert werden? bei „Ja“: in einer Werkstatt Ja Nein in Eigenregie Soll im Falle eines Totalschadens ein Ersatzwagen angeschafft werden? Ja Nein wurde bereits (Kopie des Kaufvertrages und Zulassungsbescheinigung Teil I beifügen) Wurde eine Wertminderung ermittelt? (nur im Reparaturfall): nein ja ________________€ Wurde bereits ein Gutachter mit der Schadensbegutachtung beauftragt? bereits beauftragt Gutachten vorliegend (bitte beifügen) Gutachter (Name/Anschrift) ___________________________________________________________ Wie hoch sind die Sachverständigenkosten? _________________€ bereits gezahlt: Ja Nein Benötigen Sie für den Ausfallzeitraum ein Mietfahrzeug? Ja Nein wurde bereits angemietet (Kopie des Mietvertrages beifügen) Mietwagenunternehmer (Name/Anschrift) __________________________________________________ Zeitraum von ______________________________ bis ____________________________ Sind Ihnen sonstige Schadenspositionen entstanden? Abschleppkosten: ___________________________ € (Rechnungskopie beifügen) Unternehmen (Name/Anschrift) __________________________________________________ bereits gezahlt: Ja Nein 4 Standgeld: ___________________________ € (Rechnungskopie beifügen) Unternehmen (Name/Anschrift) __________________________________________________ bereits gezahlt: Ja Nein Fahrzeugentsorgung: ___________________________ € (Rechnungskopie beifügen) Unternehmen (Name/Anschrift) __________________________________________________ bereits gezahlt: Ja Nein An- und Abmeldekosten: ___________________________ € (Rechnungskopie beifügen) Weitere Positionen (genaue Bezeichnung, höhe, Rechnungskopie): _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Ansprüche wegen Personenschäden Personalien des Verletzten (wenn abweichend von Mandant): Name, Vorname __________________________________________________ Geburtsdatum __________________ Familienstand __________________ Straße, Hausnummer __________________________________________________ Postleitzahl, Ort __________________________________________________ Telefon (privat) __________________________________________________ E-Mail __________________________________________________ Zahl und Alter der Kinder __________________________________________________ Ausgeübter Beruf __________________________________________________ Selbständig: Ja Nein monatliches Nettoeinkommen _______________________ € Name des Arbeitgebers __________________________________________________ Anschrift des Arbeitgebers __________________________________________________ Telefon/Telefax __________________________________________________ Bezieht der/die Verletzte unabhängig von diesem Unfall eine Rente? Ja Nein wenn „Ja“ von wem __________________________________________________ Art/Umfang der Verletzung __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ Sicherheitsgurt angelegt? Ja Nein 5 Krankenhausaufenthalt vom _____________________bis (voraussichtlich) ____________________ Name/Anschrift des Krankenhauses __________________________________________________ ambulant behandelnde Ärzte __________________________________________________ __________________________________________________ __________________________________________________ Ist der/die Verletzte Krankgeschrieben? Ja Nein wenn „Ja“: vom _____________________bis (voraussichtlich) ____________________ Krankenkasse des/der Verletzten __________________________________________________ Lag ein Berufsunfall vor bzw. ereignete sich der Unfall auf dem Weg von oder zu der Arbeit? Ja Nein zuständige Berufsgenossenschaft __________________________________________________ Ist der/die Verletzte gesetzlich rentenversichert? Bei welcher Anstalt? Ja Nein __________________________________________________ Vorstehende Angaben habe ich nach bestem Gewissen gemacht. ____________________________________ ____________________________________ Ort, Datum Unterschrift Eine unterzeichnete Vollmacht ist beigefügt Eine unterzeichnete Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht ist beigefügt 6
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