Erweiterte Reanimationsmaßnahmen Uwe Kreimeier, München Bedeutung der “Chain of Survival” Thoraxkompressionen Minimale Unterbrechung der Thoraxkompressionen! Qualitativ hochwertig Drucktiefe 5 – 6 cm … aber nicht mehr als 6 cm! Alternativen zur Thoraxkompression Die routinemäßige Anwendung mechanischer Reanimationsgeräte wird nicht empfohlen Mechanische Reanimationsgeräte: Sinnvolle Alternative, wenn durchgehend qualitativ hochwertige Thoraxkompressionen nicht möglich sind Extrakorporale lebensrettende Techniken können im Einzelfall als rettende Maßnahmen eine Rolle spielen Airway Management & Beatmung Das Airway-Management ist abhängig von Patientenfaktoren und von den Fertigkeiten des Helfers Die endotracheale Intubation wird als die optimale Methode zur Erhaltung und Sicherstellung eines sicheren Atemwegs angesehen Zur Überprüfung der korrekten Platzierung des Tubus und hinsichtlich Reanimationsqualität wird die graphische Kapnographie empfohlen Medikamente Die Empfehlungen zur medikamentösen Therapie während der Reanimation haben sich nicht geändert Es wird die Rolle der Medikamente hinsichtlich des Reanimationsergebnisses betont Vorbereitung und Gabe von Medikamenten dürfen nicht zu einer Unterbrechnung der CPR oder zu einer Verzögerung der Defibrillation führen Adrenalin Während des Kreislaufstillstands ist die initiale i.v./ i.o. Dosierung von Adrenalin 1 mg Adrenalin soll bei Vorliegen von VF/ VT nach dem dritten Schock verabreicht werden, sobald die Thoraxkompressionen fortgesetzt werden Falls während laufender CPR ein ROSC vermutet wird, soll die Adrenalingabe ausgesetzt werden Indikationen für Amiodaron Therapierefraktäres Kammerflimmern/ pulslose Kammertachykardie Hämodynamisch stabile Kammertachykardie und andere andauernde Tachyarrhythmien Monitoring Es wird die Verwendung der graphischen Kapnographie betont, z.B. um frühzeitig Hinweise auf den Wiedereintritt eines Spontankreislaufs (ROSC) zu erhalten Die Verwendung des Ultraschalls kann zur Feststellung reversibler Ursachen eines Kreislaufstillstands eine Rolle spielen ALS-Algorithmus Advanced Life Support keine Reaktion keine normale Atmung? Reanimationsteam rufen kardiopulmonale Reanimation (CPR) 30:2 Defibrillator/EKG-Monitor anschließen Unterbrechungen minimieren EKG-Rhythmus beurteilen nicht defibrillierbar (PEA/Asystolie) defibrillierbar (VF/pulslose VT) 1 Schock Unterbrechungen minimieren wiedereinsetzender Spontankreislauf keine Reaktion keine normale Atmung? Reanimationsteam rufen kardiopulmonale Reanimation (CPR) 30:2 Defibrillator/EKG-Monitor anschließen Unterbrechungen minimieren ALS-Algorithmus EKG-Rhythmus beurteilen nicht defibrillierbar (PEA/Asystolie) defibrillierbar (VF/pulslose VT) 1 Schock Unterbrechungen minimieren CPR sofort für 2 Minuten weiterführen Unterbrechungen minimieren wiedereinsetzender Spontankreislauf sofortige Behandlung ABCDE-Methode anwenden Ziel-SpO2: 94–98% Ziel: Normokapnie CPR sofort für 2 Minuten weiterführen Unterbrechungen minimieren 12-Kanal EKG Ursache des Kreislaufstillstand behandeln Temperaturkontrolle während CPR CPR hoher Qualität sichern: Rate, Tiefe, Entlastung Unterbrechungen der Thoraxkompression minimieren Sauerstoff geben reversible Ursachen behandeln Hypoxie Herzbeuteltamponade Hypovolämie Intoxikation Hypo-/Hyperkaliämie/metabolisch Thrombose (kardial oder pulmonal) Hypo-/Hyperthermie Spannungspneumothorax Kapnographie verwenden Thoraxkompression ohne Unterbrechung wenn Atemweg gesichert Erwägen Ultraschall Untersuchung Gefäßzugang (intravenös oder intraossär) Verwendung von mechanischen Reanimationsgeräten für Transports oder weitere Behandlung Adrenalin alle 3–5 Minuten Coronarangiographie und Perkutane Coronar Intervention (PCI) Amiodaron nach dem 3. Schock extrakorporale CPR ALS-Algorithmus Advanced Life Support keine Reaktion keine normale Atmung? Reanimationsteam rufen kardiopulmonale Reanimation (CPR) 30:2 Defibrillator/EKG-Monitor anschließen Unterbrechungen minimieren EKG-Rhythmus beurteilen nicht defibrillierbar (PEA/Asystolie) defibrillierbar (VF/pulslose VT) 1 Schock Unterbrechungen minimieren CPR sofort für 2 Minuten weiterführen Unterbrechungen minimieren wiedereinsetzender Spontankreislauf sofortige Behandlung ABCDE-Methode anwenden Ziel-SpO2: 94–98% Ziel: Normokapnie CPR sofort für 2 Minuten weiterführen Unterbrechungen minimieren 12-Kanal EKG Ursache des Kreislaufstillstand behandeln Temperaturkontrolle während CPR CPR hoher Qualität sichern: Rate, Tiefe, Entlastung Unterbrechungen der Thoraxkompression minimieren Sauerstoff geben reversible Ursachen behandeln Hypoxie Herzbeuteltamponade Hypovolämie Intoxikation Hypo-/Hyperkaliämie/metabolisch Thrombose (kardial oder pulmonal) Hypo-/Hyperthermie Spannungspneumothorax Kapnographie verwenden Thoraxkompression ohne Unterbrechung wenn Atemweg gesichert Erwägen Ultraschall Untersuchung Gefäßzugang (intravenös oder intraossär) Verwendung von mechanischen Reanimationsgeräten für Transports oder weitere Behandlung Adrenalin alle 3–5 Minuten Coronarangiographie und Perkutane Coronar Intervention (PCI) Amiodaron nach dem 3. Schock extrakorporale CPR Vorgehen bei Rhythmusstörungen Sowohl inner- als auch präklinisch ist in ca. 20% der Fälle der erste aufgezeichnete Herzrhythmus ein Kammerflimmern bzw. eine pulslose ventrikuläre Tachykardie Auch während der Reanimation kann in ca. 25% der Kreislaufstillstände ein VF/ VT auftreten. Bei biphasischen Geräten erfolgt die erste Defibrillation mit 150 Joule Nach Defibrillation werden Thoraxkompressionen für 2 Minuten fortgesetzt Vorgehen bei beobachtetem/ überwachtem VF/ VT Ist der anfängliche Herzrhythmus VF/VT, geben Sie bis zu 3 schnell aufeinanderfolgende Schocks Überprüfen Sie nach jeder Defibrillation kurz, ob sich der Rhythmus geändert hat Überprüfen Sie, wenn zutreffend, ob ein ROSC vorliegt Sollte auch der dritte Schock nicht erfolgreich sein, beginnen Sie unmittelbar mit den Thoraxkompressionen und setzen Sie die CPRMaßnahmen für 2 Minuten fort Vorgehen bei tachykarder Rhythmusstörung Tachykardie-Algorithmus (mit Pulse) Untersuchung nach dem ABCDE-Schema Sauerstoffgabe, wenn erforderlich, i.v. Zugang legen EKG-, RR-, SpO2 -Monitoring, 12-Kanal-EKG reversible Ursachen erkennen und behandeln (z. B. Elektrolytstörungen) Synchronisierte Kardioversion* bis zu 3 Versuche Untersuchung auf Anzeichen bedrohlicher Symptome INSTABIL 1. Schock 2. Synkope STABIL Amiodaron 300 mg i.v. über 10–20 min, dann synchronisierte Kardioversion wiederholen; gefolgt von: Amiodaron 900 mg über 24 h Ist der QRS-Komplex schmal (< 0,12 s)? BREIT SCHMAL breiter QRS-Komplex regelmäßiger Rhythmus? schmaler QRS-Komplex regelmäßiger Rhythmus? UNREGELMÄßIG REGELMÄßIG Experten zu Rate ziehen ! zu den Möglichkeiten gehören: Vorhofflimmern mit Schenkelblock wie bei schmalem Komplex behandeln Tachykardie (z.B. Torsades de pointes Magnesium 2 g über 10 min verabreichen 3. Myokardischämie 4. Herzinsuffizienz bei ventrikulärer Tachykardie (oder unklarem Rhythmus): Amiodaron 300 mg i.v. über 20–60 min; dann 900 mg über 24 h bei zuvor bestätigter SVT mit Schenkelblock: Adenosin wie bei regelmäßiger Schmal-Komplex-Trachykardie verabreichen REGELMÄßIG Vagusmanöver Adenosin 6 mg Bolus schnell i.v.; falls erfolglos, 12 mg; falls erfolglos, weitere 12 mg. kontinuierliche EKG-Überwachung Normaler Sinusrhythmus wiederhergestellt? JA eventuell Re-entry-PSVT: bei Sinusrhythmus 12-Kanal-EKG aufzeichnen bei Wiederauftreten, erneut Adenosin verabreichen & die Möglichkeit einer Prophylaxe mit Antiarrhythmika erwägen *Der Versuch einer elektrischen Kardioversion beim wachen Patienten erfolgt immer unter Sedierung oder in Allgemeinanästhesie UNREGELMÄßIG Unregelmäßige SchmalKomplex-Tachykardie vermutlich Vorhofflimmern Frequenzkontrolle mit: ß-Blocker oder Diltiazem Bei Hinweisen auf Herzinsuffizienz Digoxin oder Amiodaron erwägen Antikoagulation, wenn Dauer >48 h NEIN Experten zu Rate ziehen ! Eventuell Vorhofflattern Frequenzkontrolle (z.B. ß-Blocker) Vorgehen bei Bradykardie Bradykardie-Algorithmus Untersuchung nach dem ABCDE-Schema Sauerstoffgabe, wenn erforderlich, i.v. Zugang legen EKG-, RR-, SpO2-Monitoring, 12-Kanal-EKG Reversible Ursachen erkennen und behandeln (z. B. Elektrolytstörungen Untersuchung auf Anzeichen bedrohlicher Symptome 1. Schock 2. Synkope 3. Myokardischämie 4. Herzinsuffizienz JA NEIN Atropin 500 µg i.v. ausreichende Reaktion? JA NEIN Überbrückungsmaßnahmen: Atropin 0,5 mg i.v. bis maximal 3 mg wiederholen Isoprenalin 5 µg/min i.v. Adrenalin 2–10 µg/min i.v. alternative Medikamente* oder transkutaner Schrittmacher Experten zu Rate ziehen Transvenösen Schrittmacher organisieren ! * Alternativen sind: Aminophyllin Dopamin Glucagon (bei Intoxikation mit ß-Blockern oder Kalzium-Kanal-Blockern) Glycopyrrolat kann anstatt Atropin verwendet werden JA Gefahr einer Asystolie? kürzlich Asystolie AV-Block Typ Mobitz II totaler AV-Block mit breitem QRS-Komplex ventrikuläre Pausen > 3s NEIN Beobachten Postreanimationsbehandlung Das Kapitel zur Postreanimationsbehandlung wurde neu in die Leitlinien des ERC aufgenommen Betont wird die Notwendigkeit einer vordringlichen Koronarangiographie nach außerklinischem Kreislaufstillstand mit vermutet kardialer Ursache Ein zielgerichtetes Temperaturmanagement bleibt wichtig; Option: 32 – 34 oC oder 36 oC Bedeutung hat die Rehabilitation nach einem überlebten Kreislaufstillstand Zuerst CPR oder zuerst Defibrillation? Während der Zeit, in der der Defibrillator geholt wird, soll eine qualitativ hochwertige CPR durchgeführt werden Die Defibrillation soll nicht länger hinausgezögert werden, als man braucht, um das Gerät zu laden und zu defibrillieren Regeln zur Beendigung der Reanimation in der Präklinik kein ROSC keine Notwendigkeit zur Verabreichung eines elektrischen Schocks Kreislaufstillstand vom Rettungsdienstpersonal nicht beobachtet Die Dauer der Wiederbelebungsversuche soll an die individuellen Umstände angepasst sein Zusammenfassung Betonung minimal unterbrochener, qualitativ hochwertiger Thoraxkompressionen Monitoring unter Verwendung der graphischen Kapnographie Airway-Management abhängig von Patientenfaktoren und den Fertigkeiten des Helfers Alternativen zur Thoraxkompression (mechanische Reanimationsgeräte; extrakorporale Techniken) können in Einzelsituationen als rettende Maßnahmen eine Rolle spielen Was bietet der GRC noch? ERC-Kurse (www.erc.edu) – Basic/ Immediate/ Advanced Life Support – European Paediatric Life Support; Newborn Life Support – Generic Instructor Course (GIC) Mitgliedschaft, Mitarbeit – Inkl. Abo Notfall & Rettungsmedizin – Vergünstigung bei ERC-Kursen – Jährlicher Instruktorentag Publikationen – Leitlinien, Kursbücher zu den o.g. Kursen Weißbuch Reanimation ERC-Kongress 28.-30. September 2017 in Freiburg
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