Leben retten durch Reanimation Benjamin Richter, 30 J. Medizinische Klinik II, Herzzentrum Schule für Gesundheitsberufe Klinikverbund Südwest Klinikum Sindelfingen- Böblingen 1 Leben retten durch Reanimation Leitlinien 2010- was gibt es neues? Was wird kommen? 2 Blick in die Vergangenheit der Reanimation Blick in die Gegenwart- wie reanimieren wir momentan? Blick in die Zukunft- was wird kommen? Leben retten durch Reanimation „Wenn Klinikpersonal nicht leitliniengerecht und perfekt reanimieren kann, wer soll es denn dann können?“ Wir sind die Experten! …oder müssen es werden! 3 Leben retten durch Reanimation Leitlinien 2010- was gibt es neues? Was wird kommen? ...und schon wieder Änderungen! 4 - Geschichte der Reanimation über 3.000 Jahre alt - In den vergangenen Jahrhunderten unzählige Änderungen - In den vergangenen Jahrhunderten durch unzählige Änderungen unzählige Leben gerettet Geschichte der Reanimation Die erste Mund- zu Mund Beatmung wurde durch Gott, den Herrn selbst durchgeführt und dokumentiert! 1. Buch Moses, Genesis, 2/7 Da bildete Gott, der Herr den Menschen aus dem Staub der Ackerscholle und blies in seine Nase den Odem des Lebens; so ward der Mensch zu einem lebendigen Wesen! 5 Geschichte der Reanimation Vor über 3.000 Jahren wurde berichtet: Altes Testament, 2. Buch der Könige, 4, 32-35 „Und da Eliah ins Haus kam, siehe, da lag der Knabe tot auf seinem Bett. Und stieg hinauf und legte sich auf das Kind, und legte seinen Mund auf des Kindes Mund, und seine Augen auf seine Augen und seine Hände auf seine Hände und breitete sich so also über ihn, dass des Kindes Leib warm ward. Da schnaubte der Knabe siebenmal; danach tat der Knabe die Augen auf.„ 6 Geschichte der Reanimation Die Hitze- Methode 6. Bis 7. Jahrhundert n. Chr. 7 Bei aussetzender Atmung und stehendem Kreislauf fällt die Körpertemperatur Bei Herz- Kreislaufstillstand wurde dem Opfer heiße Asche und Kohle auf den Bauch gelegt, um die Temperatur schnell zu steigern und somit auch ( der damaligen Meinung ) die Kreislaufaktivität Schlief der Patient nur- erfolgreiche „Reanimation“ Ansonsten- nutzlos Geschichte der Reanimation Die Geißel- Methode 6. Bis 7. Jahrhundert n. Chr. 8 Zur Bewusstseinskontrolle wurde im Altertum das Opfer tatsächlich ausgepeitscht Um bei einem Kreislauf- Stillstand eine Reaktion zu erhalten.... ...mit heute bekanntem Erfolg Heute hin und wieder auch noch ( Ohrfeien links und rechts ) Geschichte der Reanimation Die Blasebalg- Methode Um 1530 n. Chr. 9 Die damaligen Medizin- Autoritäten hatten keine fundierten Kenntnisse der Atmungsorgane/ Atemwege Wenige der damaligen Mediziner führten auch wirklich Kamin- Blasebälge mit sich Die Idee war gut....der Nutzen um 1530 schlecht Geschichte der Reanimation Die Desinfektions- Methode Um 1711 n. Chr. 10 Berichten zufolge wurde in eine Tierblase Rauch geblasen und dieser dann in den Darm des Patienten Nikotin hat eine kreislaufanregende Wirkung ( Heute übrigens auch noch ) 1767 wurde diese Methode in England eingeführt Es gab wohl tatsächlich erfolgreiche „Reanimationen“, jedoch muss es sich dabei um Bradycardien gehandelt haben, nicht um Herzstillstände Geschichte der Reanimation Die Umkehr- Methode Um 1770 n. Chr. 11 Entlang von Gewässern wurden Pfosten aufgestellt, an denen der Patient an den Knöcheln gefesselt, Kopfüber aufgehängt wurde Die damaligen „Rettungsschimmer“ mussten also groß und kräftig sein, um diese „Reanimation“ zu starten Durch wiederholtes hoch- und runterziehen wurde versucht, Luft in die Lungen zu bringen, teilweise mit ( berichteten! ) Erfolgen! Geschichte der Reanimation Die Trabendes- Pferd- Methode Um 1812 n. Chr. 12 Wurde eine Person aus dem Wasser gerettet, wurde der Patient über das „Sanitätspferd“ gelegt Mit dem Verunglückten wurde nun am Strand auf und ab gerannt Diese Methode zollte Erfolg! Durch Auf- und Abbewegungen wurde der Thorax abwechselt komprimiert und entlastet 1850 wurde diese Methode in den USA allerdings durch eine Sammelklage von „Bürgern für einen sauberen Strand“ VERBOTEN! Geschichte der Reanimation Die erste Variante der Thoraxkompression „Wiederbelebung nach Silvester“ 1858 direkte und indirekte Thoraxkompression durch aktive Armbewegungen Kombination aus Herzmassage und passiver Beatmung 1881; Carl Benz auf seinem Motorwagen 13 Geschichte der Reanimation Eine erste Variante der „Herzmassage“ 1904 Dr. med. Anne Fischer- Dückelmann beschrieb eine Form der „Herzmassage“ in „Die Frau als Hausärztin“: „Das Zwerchfell wird beeinflusst, ebenso das Herz, wenn man mit beiden Handflächen die Eingeweide in die Höhe schiebt und nach links aufwärts drückt, dann plötzlich loslässt. – Dadurch wird das Herz hinauf und hinunter geschoben, durch die Erhebung des Zwerchfelles aber die Brusthöhe zuerst verengt, und, wenn es plötzlich wieder herabsinkt, erweitert.“ (...) 14 Geschichte der Reanimation Moderne Reanimation 15 Von 1904 an waren die Methoden nach Dünkelmann, Silvester oder auch die Trabende Pferd- Methode anerkannter Standart Erst 1960 wurde die Thoraxkompression ( nicht der Ablauf ) wie wir sie heute kennen standarisiert eingeführt Die Wirksamkeit dieser Methode wurde wissenschaftlich erwiesen Im Oktober 1904 wird die New Yorker U- Bahn offiziell eröffnet Geschichte der Reanimation 1966 n. Chr. (!) Empfehlung durch ein Komitee der Nationalen Wiederbelebung zur Mund zu Mund Beatmung UND der Herzdruckmassage gelten nun als bevorzugte Variante der Reanimation! Herzlichen Glückwunsch! 16 Die Wiederbelebung mittels Mund zu Mund Beatmung und Herzdruckmassage blieben bis 1980 (!) den Medizinern vorbehalten und erst dann in den Laienkursen gelehrt. Geschichte der Reanimation Verschiedene Länder, verschieden Leitlinien 17 Erst 1992 formierten sich die Fachgesellschaften unter einem Dach, dem ILCOR ( International Liaison Committee on Resuscitation ) Ab jetzt wurde versucht, in allen zivilisierten Ländern Reanimationsmaßnahmen gleich durchzuführen Erst im Jahr 2000 wurde der Grundstein für eine weltweit einheitliche Ausbildung in der Wiederbelebung gelegt Wer ist überhaupt Betroffen? H er zi n fa rk t Akuter Myocardinfarkt Statistisches Bundesamt 2007 18 28.077 33.990 Frauen Männer Wer ist überhaupt Betroffen? Ausschnitt der Gesamt- Todesstatistik Statistisches Bundesamt 2007 5.170 Infarkt 9.402 6.962 62.067 Verkehr Suizid Leukämie 19 Wer ist überhaupt Betroffen? 120.000 Patienten im Jahr erleiden einen plötzlichen Herztod! Soviel wie täglich ein Absturz eines vollbesetzten Flugzeugs ! 20 Wer ist überhaupt Betroffen? Plötzlicher Herztod 21 Nur ca. 10% der Patienten werden tatsächlich von Ersthelfern reanimiert Pro Minute sinkt die Überlebenswahrscheinlichkeit um 10% Die gesetzliche Hilfsfrist zum Eintreffen des Rettungsdienstes in Baden- Württemberg beträgt max. 15 Minuten ( mittl. Eintreffzeit 8 Minuten ) Überlebenswahrscheinlichkeit liegt bei Minus- 50% ! ( 20% bei 8 min. ) Leitlinien 2005/ 2010 Reanimation in der Gegenwart Basismaßnahmen der CPR ( Erwachsene und Kinder ) Reaktion auf Ansprache? Hilfe rufen! Normale Atmung? (Puls vorhanden?) Notruf 112 bzw. Herzalarm 30x Herzdruckmassage 2x Beatmung Nach 2 Minuten Basis- CPRFrühdefibrillator einsetzen, falls verfügbar 22 Wiederbelebung bis Rettungsteam eintrifft oder Pat. hustet, atmet/ sich bewegt Nach 2 Minuten TK- Helfer auswechseln! Leitlinien 2005/ 2010 Reanimation in der Gegenwart Basismaßnahmen der CPR bei Kindern durch Rettungsdienst/ Klinik Reaktion auf Ansprache? Hilfe rufen! Normale Atmung? 5x Beatmen Normale Atmung?( Puls vorhanden? ) 15x Herzdruckmassage 2x Beatmung 2 Minuten Reanimation, dann Notruf 23 Nach 2 Minuten Basis- CPRFrühdefibrillator einsetzen, falls verfügbar ( nicht unter 1 Jahr ) Leitlinien 2005/ 2010 Reanimation in der Gegenwart Unterscheide: Kollaps beobachtet? Ja Nein Kammerflimmern/ pVT? Nein Bei VF, pVT Defibrillation 1x Ja 2 Minuten Basis CPR Bei VF, pVT sofortige Defibrillation 1x 2 Minuten Basis CPR Rhythmuskontrolle 2 Minuten Basis CPR Rhythmuskontrolle Rhythmuskontrolle 24 2 Minuten Basis CPR Unterbrechungen der CPR und Überlebenswahrscheinlichkeit Reanimation mit minimaler Unterbrechung der Herzdruckmassage ( MICR ) 3.508 Patienten mit Herzkreislaufstillstand 1.048 ausgeschlossene Pat.; < 18 J., Trauma etc. 2.460 Patienten ausgewertet 1.799 Pat. mit konventioneller CPR 69 Überlebende Weniger als 4% von 1.800 ! 1.730 Verstorbene 661 Patienten mit MICR 60 Überlebende 601 Verstorbene Knapp 10% von 660 ! Bobrow et al. Studie 2008 25 Leitlinien 2005/ 2010 Reanimation in der Gegenwart Thoraxkompressionen Heute: 26 Unbedingt harte Unterlage Drucktiefe von 4-5 cm Regelmäßig, kräftige Kompression und Entlastung also 1:1 Arbeitsfrequenz von 100/min aber... 30 Thoraxkompressionen sollen max. 18 sec. dauern, gefolgt von 2 Beatmungs- Unterbrechungen, daraus resultiert eine Frequenz von nur Ca. 75 Thoraxkompressionen/ min! Neue Leitlinien 2010/11 Laien- Hilfe Wiederbelebung durch Ersthelfer Atmet ein Erwachsener nicht, so hat er zu 95% ebenfalls einen Kreislaufstillstand Demnach soll ein Laie bei fehlendem Bewusstsein und Atemstillstand direkt einen Notruf absetzen und mit - KONTINUIERLICHEN Thoraxkompressionen beginnen 27 Kein Unterschied zwischen Erwachsenen und Kindern ( in der Laienhilfe ! ) Neue Leitlinien 2010/11 Laien- Hilfe Wiederbelebung durch Ersthelfer 28 Ggf. kann ein Ersthelfer 2 Beatmungen gefolgt von 30 Thoraxkompressionen durchführen Eine CPR ohne Beatmung ist effektiver wie gar keine CPR! Teilweise sogar effektiver ohne Beatmung! ( in der Laienhilfe ) Neue Leitlinien 2010/11 Was sich ändern wird, sich bereits geändert hat 29 Die Beatmung hat ihren primären Stellenwert verloren! Die endotracheale Intubation hat ebenfalls ihren Stellenwert eingebüßt Eine Pulskontrolle findet für Laien nicht mehr statt ( für Profis nur bedingt ) Oberste Priorität hat die dauerhaft korrekt durchgeführte Thoraxkompression Priorität Zwei hat die Defibrillation bei Kammerflimmern/ pulsloser ventrikulärer Tachycardie Neue Leitlinien 2010/11 Die Studie Wik et al., JAMA 2005 beweist: 1) Es wird zu flach gedrückt ( ca. 3,4cm ) 2) Es wird zu schnell gedrückt ( ~ 121/min ) 3) Es wird zu oft ( auch bei ~121/min ) unterbrochen, was die Kompressionszahlen auf im Durchschnitt nur 64/min reduziert! 30 Neue Leitlinien 2010/11 Koronarer- Perfusionsdruck während der CPR ( 15:2 ! ) 31 Neue Leitlinien 2010/11 Kompressionstiefe und Defibrillationserfolg ( n= 47 ) 100 100 88 80 60 60 50 Defi Erfolg % 40 20 0 32 n= 10 n= 15 n= 17 n= 5 <2,6 cm 2,6- 3,8 cm 3,9- 5,0 cm >5,0cm Edelson et al. 2006 Studie Neue Leitlinien 2010/11 Ergo: Kompressionstiefe und Defibrillations- Erfolg Die Studie Edelson et al. kommt zu dem Ergebnis, dass „Deeper chest compressions are significantly associated with increased probability of shock succes!“ „Tiefe Thoraxkompressionen erhöhen deutlich eine erfolgreiche Defibrillations- Warscheinlichkeit!“ 33 Die Drucktiefe muss unbedingt dauerhaft mind. 5cm betragen, eher mehr ( NEU ) Das Verhältnis von 1:1, Kompression und Entlastung muss dauerhaft gewährleistet sein Das Auswechseln des thoraxkomprimierenden Helfers alle 2 Minuten, muss sichergestellt sein Neue Leitlinien 2010/11 Ergo: Reanimation ohne Beatmung? 34 Ergebnisse einzelner Studien sprechen gegen die Mund-zu-Mund-Beatmung, also für die Methode Nur- Thoraxkompression ( in der Laienhilfe ) Die 1- Monat- Überlebungsrate ist bei den Gruppen Nur- Thoraxkompression und Standart- CPR nicht signifikant unterschiedlich! Laien sollten auf korrekt durchgeführte Thoraxkompression achten und von Beatmungsversuchen absehen Professionelle Helfer müssen größten Wert auf Thoraxkompressionen legen und einen sicheren Atemweg schaffen, wenn dies zu keiner Zeitverzögerung der Thoraxkompressionen, der Defibrillation und der Medikamentenapplikation führt! Neue Leitlinien 2010/11 Reanimation ohne Beatmung ? 35 Im professionellen Bereich wird es auch mit den neuen Leitlinien keine Reanimation ohne Beatmung geben Intubation nur bei fortlaufender Thoraxkompression Fehl- Intubation häufig ( Magen ) Oft weniger gut geübte ( Not- ) Ärzte/ Rettungsassistenten Masken- Beutel- Beatmung für den weniger- gut- geübten schwierig ( z.B. Pflegepersonal ) Neue Leitlinien 2010/11 Der Larynxtubus Eine Alternative- NEU Als Alternative zur konventionellen trachealen Intubation kann der Larynxtubus verwendet werden. Die Intubation des Hypopharynx mittels Larynxtubus kann die konventionelle Masken- Beutel- Beatmung ebenfalls ersetzen. 36 Neue Leitlinien 2010/11 Der Larynxtubus Larynxtubus Vorteil: Rasche Anwendung Einfache Anwendung ( u.a. ex. Pflegepersonal ) Relativ sicherer Aspirationsschutz In die neuen Leitlinien aufgenommen Nachteil Keine oder schlechte tracheale Absaugmöglichkeit Teilweise erschwerte Platzierung ( Zeit ) Wenig Erfahrung in der (prä)-klinischen Pädiatrie 37 Neue Leitlinien 2010/11 Applikation von Medikamenten 38 Intravenöser Zugang unter Reanimation häufig schwierig bis unmöglich Dadurch verzögerte Applikation von Adrenalin und anderen Reanimations- Medikamenten Endobronchiale/ Tracheale Applikation nicht mehr empfohlen ( nur ultima ratio ) Neue Leitlinien 2010/11 Applikation von Medikamenten Intra- Ossäre Punktion ( NEU ) 39 – nach max. 2 erfolglosen venösen Punktionsversuchen – Alle Reanimations- Relevanten Medikamente inkl. Volumen bis 1,5 Liter ( Tibia ) – Vor 2005 nur bei Kindern empfohlen – Jetzt explizit für Erwachsene empfohlen – Erfunden von den Militärs in Israel Neue Leitlinien 2010 Applikation von Medikamenten Ventrikuläre Tachycardie Ventrikuläre Fibrillation Nach 2 erfolglosen Defibrillationen Adrenalin 1mg in 9ml NaCl 0,9% i.v. Alle 3-5 Minuten Cordarex® 300mg (2 Ampullen) i.v. Einmalig als Bolus 40 Wenn nach 3 erfolglosen Defibrillationen VF/ VT anhält nochmals Cordarex® 150mg (1 Ampulle) Pulslose Elektrische Aktivität (PEA) Asystolie Sofort nach i.v./ i.o. Zugang Adrenalin 1mg in 9ml NaCl 0,9% i.v. Alle 3-5 Minuten Atropin 3 mg (6 Ampullen 0,5mg)i.v. Einmalig als Bouls Neue Leitlinien 2010/11 Frühdefibrillation ( AED ) Präklinisch 41 In sehr vielen öffentlichen Einrichtungen, z.B. - Breuninger - Leo- Center - Stern- Center - Fildorado - Museum Ritter - Bahnhöfen - Alle interkontinental Flüge Laien wird es zugemutet, diese Defi´s zu bedienen und einzusetzen Und wie sieht es mit Klinikpersonal aus? Neue Leitlinien 2010/11 Frühdefibrillation ( AED ) in der Klinik 42 Modus von manueller zur halbautomatischen Defibrillation mit einem Handgriff in einer Sekunde Defibrillations- Paddles können nicht verwendet werden Sicherheit durch selbstklebende Elektroden und Genaue Sprachanweisungen Schockfreigabe ( nicht Abgabe! ) nur durch das Gerät möglich ( bei diagnostiziertem KF, VT ) Neue Leitlinien 2010 Haben Zusammenfassung Sie Endgültige Darstellung der NEUEN LEITLINIEN 2010 im November Fragen Absolute Priorität haben Thoraxkompression ? 43 Thorax mind. 5 cm tief eindrücken- eher mehr! Rhythmus 30: 2 ( als Laie ggf. auf Beatmung komplett verzichten ) Kinder initial 5x beatmen, dann 15: 2 ( als Laie 30: 2 ) ( Früh-) Defibrillation nach 2 Minuten Basis- CPR ( Ein- Schock- Strategie ) Intubation erst nach der ersten Adrenalin- Gabe Ggf. Beatmung via Larynxtubus Vielen Dank ! Quellen 44 - www.grc-org.de, Deutscher Rat der Wiederbelebung - www.erc.edu, Europäischer Rat der Wiederbelebung - www.dgai.de, Deutsche Gesellschaft für Anästhesie und Intensivmedizin - Kompaktkurs internistische Intensivmedizin, Regensburg - 10. Rettungsdienstsymposium, Charite´ Campus Virchow Klinikum, Berlin - Resuscitation 2009, Kongress Europäischer Rat der Wiederbelebung, Köln - Reanimation kompakt, 3. Auflage, Naseweis Verlag - Notfallmedizin, 4. Auflage, Springer Verlag - Geschichte der Wiederbelebung, H. Adams, Marienhospital Euskirchen „Zurück zu den Wurzeln- Sagenhaftes aus der Geschichte der Wiederbelebung“, Leben retten durch Reanimation Autor Stä Ständige Referenzen Benjamin Richter Stuttgarter Straße 38 D- 71144 Steinenbronn Telefon 07157. 70 50 96 [email protected] Klinikverbund Südwest Schule für Gesundheitsberufe sowie der Abteilung Aus,- Fort- und Weiterbildung am Klinikum Böblingen Fachschule für Altenpflege und Altenpflegehilfe Arbeiter Wohlfahrt ( AWO ), 71065 Sindelfingen EKW.Concept! Staatl. Anerkannte Weiterbildungsstätte für den Endoskopiedienst, 69190 Walldorf Deutsches Rotes Kreuz e.V. Kreisverband Böblingen, 71065 Sindelfingen Deutsches Rotes Kreuz e.V. Ortsverein Steinenbronn, 71144 Steinenbronn German Resuscitation Counncil ( GRC ) European Resuscitation Council ( ERC ) Klinikverbund Südwest Klinikum Sindelfingen, Medizinische Klinik II Herzzentrum, Herzkatheterlabor I&II Arthur- Gruber Straße 74 71065 Sindelfingen [email protected] Wissenschaftliche Tätogkeiten Mitglied beim Deutschen Rat für Wiederbelebung ( GRC ) Mitglied beim Europäischen Rat für Wiederbelebung ( ERC ) Reanimations- Ausbilder- Team ( RAT, Klinikum Sindelfingen ) Zertifikate 45 Mega- Code Trainer ( ACLS ) nach ERC 2005 Mentor in der Krankenpflege ( DKG ) Kompaktkurs internistische Intensivmedizin Instruktor Frühdefibrillation Instruktor alternatives Airway- Management
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