Pädiatrie Frey U

Häufige pädiatrische Notfälle
Urs Frey, UKBB
Wichtige Fragen
•  Telefonisch beurteilen oder Kind sehen?
•  Krankheit könnte sich atypisch präsentieren?
•  Harmlos oder potentiell gefährlich?
•  Rasche Verschlechterung möglich?
•  Kann ich das (Ausrüstung, Personal)?
•  Wen kann ich fragen?
•  Wie muss ich das Kind verlegen, monitorisieren?
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Kapitel 1:
Krankheiten
können sich
atypisch
präsentieren
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Fall 1: unklare Bauchbeschwerden
JL: Telefon der Mutter, 2 Jahre altes Mädchen, seit 2 Tagen zunehmend reduzierter AZ,
isst kaum noch, letzter Schoppen gestern Abend. Fieber bis 40.1°C.
Diffuse Bauchschmerzen im Oberbauch, weder Erbrechen noch Durchfall.
PA : Rhinitis, vor 10 Tagen, dabei etwas Husten. Kein Auslandaufenthalt.
Status: Deutlich reduzierter AZ. HNO: leicht geröteter Rachen, sonst OB, Pulmonal AF 50,
Sa02 92%, Abdomen weich, keine Organomegalie.
Labor: Lc 28.2, 18% Stabförmige, Tc 150, CRP 220, U Status unauffällig
Abdomen sono bland.
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Bakterielle Pneumonien
Epidemiologie
•  Pneumonieprävalenz
Vorschulalter 4%
Schulalter
1%
•  davon bakterielle Pneumonien: 10-30%
•  kaum in Epidemien (ausser nach Influenza)
•  Legionellen: Clusters, Mykoplasmen: zyklisch
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Klinisches Bild
• 
ANS (Tachypnoe, Zyanose, stossende Atmung, Einziehungen, Nasenflügeln)
• 
Thoraxschmerzen, Meningismus (Pleurtitis)
• 
Bauchschmerzen (basale Pneumonie) Fieber (nicht obligat)
• 
initial trockener, später produktiver Husten
• 
Rasselgeräusche (nicht obligat)
• 
perkutorische Dämpfung (Lobärpneumonie)
• 
asymmetrische Thoraxbeweglichkeit
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Ambulant erworbene Pneumonien
Bakterielle
Nicht bakterielle
Säuglinge
Kleinkinder
(<2. LJ)
Pneumokokken
Hämophilus influenza
(v.a. B, auch andere)
(Clamydien, 1.LJ)
Staph. aureus
RSV,
Parainfl. (v.a #3)
Influenza A
selten B
Vorschulalter
(>3. LJ)
Pneumokokken
Hamophilus influenza
Mykoplasmen
Influenza A
Adenoviren
Parainfluenza
Schulalter
Pneumokokken
Mykoplasmen
Influenza A
Adenoviren
Parainfluenza
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Klinische Unterscheidungshilfen bei Pneumonien
Beginn
Fieber
Tachycardie
Tachypnoe
Thoraxschmerz
Sputum
Exsudat
radiol. Infiltrat
Leukozytose
CRP
Bakterielle
Viral/atypisch
akut
hoch
häufiger
häufig
häufig
häufiger
häufiger
lobär/segmental
häufiger
erhöht
über Tage
mässig
selten
selten, RSV (häufig)
selten
wenig
selten
interstitiell, alveolär
seltener (ausser Adeno)
seltener (ausser Adeno)
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Kapitel 2:
Pfeifende
Geräusche
können trügen
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Fall 2: Atemnot
PA: als Neugeborenes Herzgeräusch: VSD, klinisch nicht relevant,
hat sich spontan im Verlauf verschlossen (echokardiographisch)
JL: Beginn der aktuellen Probleme mit Schnupfen und leichtem bellendem Husten,
dann Entwicklung von Stridor. Einweisung ins UKBB durch die Heimbetreuer.
Status: Verminderter AZ des Kindes, stossende Atmung, starker Stridor, Einziehungen,
transkutane Hämoglobinsättigung in Raumluft von 85%, das Kind schwitzt und ist
tachykard: 172/min
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Funktionelle und nosologische Diagnosestellung der Atemnot/RI
Obstruktion obere Atemwege (verlängertes Inspirium)
Epiglottitis
Croup Syndrom
Kongenitale Missbildungen
Varia: Fremdkörper, Trauma, Quinckeödem, Verätzung, Koma
Obstruktion untere Atemwege (verlängertes Expirium)
Asthma
obstruktive Bronchitis, Bronchiolitis
Kongenitale Missbildungen
Fremdkörper, Herzinsuffizienz, Zystische Fibrose
Atmnot/RI ohne Obstruktion
Pneumonie (auch in den ersten 2 Lebensmonaten möglich!)
Chronic lung disease
«Neuromuskuläre Erkrankung»
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Akuter infektiöser Krupp
1-3 Tage vorher mit Zeichen des OLWI
Inspiratorischer Stridor
Bellender Husten, Heiserkeit
Einziehungen
Fieber häufig
Auslöser: virale Infekte (Parainfluenza, Adenoviren, etc.)
In der Regel gutartiger Verlauf
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Akut infektiöser Krupp
Filmaufnahme von PD Dr. Daniel Trachsel, mit Dank
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Was tun ? - Sauerstoff
Eine Desaturation unter Raumluft bei einer Obstruktion der oberen Atemwege kann als
Gradmesser für die Schwere der Ateminsuffizienz genommen werden.
Cave: Monitoring über längere Zeit
Wenn Herzfrequenz über 150/min, Zyanose, Pulsus paradoxus und fehlender Lufteintritt,
Unruhe oder Apathie vorliegt, dann ist die Obstruktion schwer und das Kind muss in ein
Zentrum verlegt werden.
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Therapie des Kruppsyndroms
Luftbefeuchtung (es fehlt die Evidenz wirkt aber klinisch sehr gut), TLC
Inhalation von Steroiden (2000 mg Pulmicort)
Orale Gabe von Steroiden (0.15mg/kg Dexameth)
Adrenalininhalation (im Zentrum)
Bei schweren Fällen: nasotracheale Intubation unter Spontanatmung (nur vom Geübten)
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Bakterielle Laryngotracheobronchitis
Rasches Auftreten der Symptome
Inspiratorischer Stridor
Bellender Husten, Heiserkeit
Einziehungen, Atemnot
Hohes Fieber
Auslöser: Staphylokkokus, Streptokokkus, H. influenza
Schweres Krankheitsbild (Kinder sehen toxisch aus)
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Epiglottitis
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Fall 3: Atemnot
JL: 2.5 jähriger Knabe mit leichter Rhinitis und Husten
vor 5 Tagen. Jetzt neu vor 2 Tagen Fieber bis 39 Grad und Beginn pfeifende
Atmung, der HA gibt Ventolin Inhalationen, es wird etwas besser, verschlechtert
sich aber bald wieder.
Status: AF 65/min,
verlängertes Expirium.
Trockener Reizhusten.
HNO Status
Sekret sonst bland.
Fragen ?
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http://www.swiss-paediatrics.org/paediatrica/vol20/n3/pdf/44-51.pdf
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Phänotyp-spezifische Behandlung
Erkennung der ‘wheezing’ Phänotypen
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Temporale Verläufe
• 
Multiple trigger, kontinuierliche obstruktive Symptome mit ohne freie Intervalle
• 
Episodische, transiente obstruktive Symptome (meist ‘viral wheeze’)
URTI
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Risikofaktoren für rezidivierende obstruktive Atemwegserkrankungen
• 
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• 
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• 
Atopie, andere allergische Erkrankungen
häufige Atemwegsinfekte im 1. Lebensjahr (z. B. RSV-Bronchiolitis)
prä- und postnatale Tabakexposition
Geburtsgewicht und Gestationsalter
Beginn der Symptome
Schweregrad und Häufigkeit der Anfälle
persistierende verminderte Lungenfunktion
erhöhte bronchiale Hyperreaktivität (BHR)
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Alter: ‘Wheezing’ im Kindesalter
Allergisches
Asthma bronchiale
Häufigkeit
Infekt induziert
(Bronchitis/-iolitis)
Gestörte AtemwegsEntwicklung
Late onset
Asthma bronchiale
Intermediate onset
Asthma
1Mt
1
2
3
4
5
6
Jahre
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Fall 4: Atemnot
JL: 7 jähriger Bauernbub mit leichter Rhinitis und Husten
vor 5 Tagen. Jetzt neu vor 2 Tagen Fieber bis 39 Grad und Beginn pfeifende
Atmung, der HA gibt Ventolin Inhalationen, es wird etwas besser, verschlechtert
sich aber bald wieder.
PA,FA,UA: Seit dem ersten Lebensjahr rezidivierende Episoden von pfeifender
Atmung, nie ganz beschwerdefrei zwischen den Episoden. Häufig beim Sport
trockener Reizhusten, ebenfalls nächtlich wenn er im Winter nachts das Fenster
offen hat. Als Säugling hatte er schuppende Veränderungen in der Ellbeuge.
Mutter hatte als Kind Heuschnuppen.
Status: AF 80/min, verlängertes Expirium. Praktisch keine Atemgeräusche hörbar.
Trockener Reizhusten. Sa02 82%, schläfrig
Asthma bronchiale des Schulalters
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Status asthmaticus
Diagnose
Atemnot und verlängertes Expirium durch Bronchospasmus
Kleinkind oder älter
PA: Atopische Diathese, chron. Husten
Beurteilung des Schweregrad (severe asthma)
FEV1 < 50% des Normalwertes
Pulsus paradoxus
RI:
Hypoxämie unter Raumluft (SpO2 < 94%)
Hyperkapnie
Silent Chest
Bewusstseinsalteration
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Therapie des Status asthmaticus
Eskalativer Einsatz von β-Sympathomimetika
1.) Salbutamol-Inhalation (Ventolin 0.5% 1ml=20Tr=5mg)
hochdosierta (5mg in 3ml NaCl 0.9% oder pur) alle 20‘
kontinuierlichb 40-80mg/stündlich
2.) Iv - Bolus 15µg/kg über 10‘ c
3.) Iv - Dauertropf auf Abteilung für Intensivbehandlung
Kaum NW beim Kind (wenn monitorisiert!): Tachyarrhythmien, Metabolismus↑ (25%),
Hypokaliämie, Hyperglykämie, Laktatazidose, Myokardischämie
Cave: orale Applikation ist obsolet
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Therapie des Status asthmatikus
Systemische Steroidgabe (po oder) iv a
Indikation für systemische Steroide klar gegeben b
Infekt ist keine Kontraindikation
Hydrocortison (Solu-Cortef) 4-6 mg/kg oder
Methylprednisolon (Solu-Medrol) 1 mg/kg 6-8 stdlich
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Altersentsprechende Information
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Kapitel 3:
Gefahren
erkennen und
richtig
einschätzen
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Fall 5: Fieber
Anamnese: 7 Monate alter geimpfter Säugling mit Fieber
bis 40 Grad seit heute morgen (14 Stunden), schon
gestern Abend etwas unruhig. Trinkt den ganzen Tag
nicht mehr, ist sehr unruhig und schreckhaft.
Status: Deutlich reduzierter AZ, extrem irritabel,
reagiert undifferenziert auf die Mutter. Puls 180, R 72.
Kühle Peripherie, marmoriert, Rekapillarisierungszeit
4 Sekunden. Sa02 92%. Kein klarer Meningismus. Klinisch
kein Infektfokus eruierbar ausser kleine Lymphknoten
0.5x0.5 cm angulär bds.
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Frey-Pädiatrie Repetitorium 6. Studienjahr 2011
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Fieber ohne Fokus bei < 36 Monate
Blutbild: Hb 12.0 g/dl, Lc 3 109 L, 20% Stabkernige, CRP 270, Tc 150 109/L
Na 145 mmol/L, K 4,1 mmol/L, pH 7.24, Bic 16, BE -7
Urinstatus bland
Thorax Röntgenbild ausstehend
Blutkulturen abgenommen
LP: Lc 1200 vorwiegend Polynukleäre, Glukose 1.5 mmol/L, Protein 1 g/L, keine Kokken
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Lumbalpunktion und Liquorbefunde
Aus Berner Datenbuch 2009
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Fieber ohne Fokus bei < 36 Monate
Verdachtsdiagnose
Verdacht auf Bakterielle Meningitis und Sepsis
Kreislaufsituation?
Behandlung:
Kreislauf und Atmung sichern
Erregerspektrum:
Antibiotika: Ceftriaxon (Rocephin)
Monitoring wie häufig?
Verlegung auf Intensivstation?
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Bakterielle Meningitis Behandlung
Erreger unbekannt
Ceftriaxon (>4 Lebenswochen) i.v. (Rocephin®), 100 mg/kg/Tag in 1 ED
od. Meropenem (<4 Lebenswochen) i.v. (Meronem®), 60 mg/kg/Tag in 3 ED,
(FG<32SSW und alle NG in den ersten beiden Lebenswochen 40 mg/kg/Tag in 2 ED)
plus Amoxicillin i.v. (Clamoxyl®), 200 mg/kg/Tag in 3 ED
(FG<32SSW und alle NG in den ersten beiden Lebenswochen in 2 ED)
Streptokokken der Gruppe B
Penicillin G i.v., 300’000 IE/kgKG/Tag in 4-6 ED
(od. Amoxicillin) für 14 Tage
plus Amikacin i.v., 15(-22) mg/kgKG/Tag in 1 ED für 5 Tage
(Amikacin: Tal- und Spitzenspiegelbestimmung nach 2. Dosis)
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Älteres Kind: Meningokokkensepsis
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Fall 6: Durchfall
Anamnese: 4 Monate alter voll gestillter Säugling,
bisher gesund, St. febrilis und Erbrechen und
Durchfall seit 2 Tagen. Kaum Urinausscheidung.
Dünne wässrige stinkende Stühle.
Hatte allerdings schon immer etwas helle flüssige
Stühle. Trinkt kaum mehr, sonst immer sehr hungriges
Kind.
Status: Deutlich reduzierter AZ, Gewicht 3.2 kg
(vor einer Woche noch 3.8 kg)
Trockene Haut und Schleimhäute, P 180, R 65,
SaO2 94%, marmorierte Haut und Rekapillarisierung
von 3 Sekunden Atemfrequenz 24 /min, Puls 120.
Normales Exspirium. Keine Tränen, Abdomen unter
Niveau, sehr rege Darmgeräusche.
→ Dehydratation bei Verdacht auf Gastroenteritis
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Fall 6 Abschätzung der Dehydrierung
→ Fall 4: Mittelgradige Dehydrierung
→ Fall 4: Vorbestehende Gedeihstörung
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Fall 6: Durchfall
Arbeitshypothese:
-  Akute Gastroenteritis
-  Mittelschwere Dehydrierung
-  Vorbestehende Gedeihstörung bei chronischer
Diarrhoe
Labor: Na 129 mmol/L, K 3.1 mmol/L, Cl 100 mmol/L, pH
7.25, Bic 15, Anionenlücke: Na –(Cl+Bic)= 14 (7-16 mmol/L)
BB: Hb 9.5 g/dl, CRP 15 , Lc 17 10e9/L Lymph, Tc 250
- Hyponatriämische, hypovolämische Dehydratation
- Metabolische Azidose bei normaler Anionenlücke
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Gedeihstörung beim Kind : DD
Input Problem
Digestions- oder Resorptionsproblem
Erhöhte Verluste
Erhöhter Energiebedarf (z.B. chronische Erkrankung)
Genetisch, hormonell
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DD Chronische entzündliche Darmerkrankungen
Schweisstest positiv, Pankreaselastase im Stuhl tief
Diagnose: Zystische Fibrose
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Kapitel 4:
Seltene Erkrankungen
können durch
systematisches Denken
gefunden werden
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Fall 7: Alles unklar!
4 8/12 jähriger Knabe mit Fieber bei 39.5°C seit dem Vortag. Vereinzelt Husten, eher
trocken. Einmalig erbrochen am Morgen des Eintrittstages.
PA:
Seit mehreren Wochen, zunehmende Appetitlosigkeit, vermehrter Tagschlaf.
In 6 Monaten lediglich 100 g zugenommen. Gelegentlich Schweissattacken
und Durchfälle.
Status:
T: 39:9°C, Atemfrequenz 40/min, Herzfrequenz 120/min,
reduzierter AZ noch guter EZ, Rest unauffällig.
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Raumforderungen im Mediastinum beim Kind
Tumoren des vorderen Mediastinums
• Thymom
• Keimzelltumoren
• Lymphom
• Schilddrüsentumor
• Metastasen
Tumoren des hinteren Mediastinums
• Neurogene Tumoren
• Knochentumoren,
• Metastasen
Tumorähnliche Veränderungen
• Hyperplasie des Thymus
• Morbus Castleman
• Zysten, Pneumonie-Rundherde (z.B. Pilze)
• Entzündungen
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Neuroblastome
Häufigster extrakranieller Tumor des Kindesalters (8-10%)
• 90% sind vor dem 5 Lebensjahr diagnostiziert, meist schon im Stadium mit Metastasen
(KM, Leber)
• gehen vom sympathischen, paravertebralen abdominalen oder thorakalen
Grenzstranggewebe aus
• gehen von Nebenniere aus
Diagnostik:
• 
50% immunologischer Nachweis von Tumorzellen im Blut
• 
Katecholamin-metabolite (Vanillin und Homovanillinmandelsäure im Urin)
• 
Tumorgenetik : N-myc-Onkogen, 1q-Deletion
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Kapitel 5:
Vorsicht bei
Verlegung von
Kindern
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Fall 9: Panik der Eltern
PA: ehemaliges FG der 32 SSW, GG 1000g, 18 Jährige
Mutter, starke Raucherin
JL: Mutter kommt um 24:00 in Panik auf den Notfall,
gerade noch hatte der 3 monatige Säugling ruhig neben ihr
geschlafen, plötzlich entdeckt sie eine Blaufärbung
um den Mund, sie nimmt das Kind auf, dieses ist schlaff
und atmet nicht mehr. Sie nimmt das Kind auf, Milch läuft
aus dem Mund und die Atmung setzt wieder ein.
NEAR missed SIDS, ALTE
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Definitionen
SIDS
Sudden death of infant or young child, which is unexpected by history and in which a
thorough post mortem exam fails to demonstrate an adequate cause
ALTE
An episode that is frightening to the observer and that is characterized by some
combination of apnea, color change, marked change muscle tone, choking or gagging.
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ALTE: Differentialdiagnose
Infektiös:
Neurologisch:
Respiratorisch:
HNO:
Kardial:
Metabolisch:
GI:
Toxisch
Entwicklung
Andere
Sepsis, Meningitis Pneumonie
Anfälle, Blutung, Kernikterus, Entwicklungsstörungen der Atemregulation
RDS, Aspiration, Atemwegskollaps (Malazie)
Hypoventilation (Muskelschwäche)
Tonsillenhyperplasie, Abszesse, Malazie
Hypoxämie, Schock, Pulmonale Hypertension,
PDA
Hypoglykämie, Hypokalzämie, Hypo/
Hypernatriämie, Dehydratation
GoeR
Medikamentenintoxikation, Drogen
Frühgeburtlichkeit, Kongenitale Anomalien
Hypo/Hyperthermie, Asphyxie, Anämie
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SIDS Risikofaktoren (2-4 Monate)
Mütterliche Faktoren
Junges Alter
Rauchen od Drogen während Schwangerschaft
Schwangerschaftsanämie
frühere Aborte
Postnatale Depression
Kindliche Faktoren
Knaben
tiefes Geburtsgewicht, Frühgeburtlichkeit
Tiefer Apgar, tiefer Hämatokrit 48h
Bauchlage
Frühere ALTE
Geschwister mit SIDS
overheating
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Frey‘
s
Seite
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Wichtige Fragen
Telefonisch beurteilen oder Kind sehen?
Krankheit könnte sich atypisch präsentieren?
Harmlos oder potentiell gefährlich?
Rasche Verschlechterung möglich?
Kann ich das (Ausrüstung, Personal)?
Wen kann ich fragen?
Wie muss ich das Kind verlegen, monitorisieren?
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