IRM-Nr. IRM Institut für Rechtsmedizin der Universität Bern Bühlstrasse 20, 3012 Bern Telefon 031 631 84 11, Fax 031 631 38 33 In der Regel durch Polizei auszufüllen Protokoll bei Verdacht auf Durch Arzt/ Pflegepersonal • der ärztlichen Untersuchung • Betäubungs- oder Arzneimittelkonsum «Dieser Auftrag erfolgt mit dem ausdrücklichen Hinweis auf die Straffolgen eines falschen Gutachtens nach Art. 307 StGB.» P Personalien Name Vorname Adresse nm Geburtsdatum P STAWA nw Grösse cm (Angabe) Pol. SB/Korps Gewicht kg (Angabe) Unterschrift Uhr n Verkehrskontrolle n Verkehrsunfall n anderes (z. B. StGB) P Ereignis Fahrtbeginn Zeitpunkt des Ereignisses am um Uhr n nur klinisch Anhaltung um Uhr Anhaltung durch n Kapo Übertretungsort P Angaben zum aktuellen Alkoholkonsum n nichts was /wie viel von bis – nach dem Ereignis n nichts was /wie viel von bis n nichts was /wie viel von bis – nach dem Ereignis n nichts was /wie viel von bis – vor dem Ereignis Trinkende D P Angaben zum aktuellen Betäubungsmittel /Arzneimittel-Konsum – vor dem Ereignis Nur durch Arzt auszufüllen • der Blutentnahme • Alkoholkonsum P Blutentnahme (2 x 10 ml [ Heparin/Fluorid ] beim BtM / Medi) am um n unter Zwang Uhr n PVP-Jodid n Desinfektionsmittel (ohne Alkohol) n Leiche (2 x 10 ml [ Heparin/Fluorid ] aus Schenkelvene. Wenn kein Blut vorh.: ca. 200 g Oberschenkelmuskulatur, kein Konservierungsmittel) P Urinasservierung (100 ml) am um Uhr um Uhr P Ärztlicher Untersuchungsbefund am • nein n ja: Alkohol n ja: Cannabis Mundgeruch n nein n ja Amnesie n erhalten n gestört Zeitl. und örtl. Orientierung n klar n schläfrig n benommen Bewusstsein n unauffällig n verwaschen n lallend Sprache n unauffällig n angetrieben n aggressiv Verhalten n unauffällig n euphorisch n apathisch Stimmung n unauffällig n blass n feucht Augenbindehäute n mittel: 3 – 6 mm n eng < 3 mm n weit > 6 mm A Pupillen n unauffällig n verzögert Lichtreaktion n unauffällig n gerötet n Geschwür Nasenseptum n sicher n leicht schwankend n stark schwankend Romberg A «Innere Uhr» bei Romberg: 30 Sekunden werden mit Sekunden geschätzt n sicher n leicht schwankend n stark schwankend Strichgang n getroffen n verfehlt n zittert Finger-Nase-Versuch n unauffällig n bleich n friert Allgemeine Symptome n kratzt sich n krampft n durch Polizei n durch Arzt Puls: Blutdruck: / min / mm n bewusstlos n verlangsamt n depressiv n gerötet n n n n perforiert n unmöglich n unmöglich n unmöglich n schwitzt n Einstiche alt n schnieft n Einstiche frisch P Bemerkungen (Krankheiten, Konsumgewohnheiten, Methadonprogramm, besondere Beobachtungen) P Notfallmedikation nach dem Ereignis n nein n ja, welche? Durch Arzt/ Pflegepersonal P Einschätzung des Arztes zum Beeinträchtigungsgrad (Kombinationen möglich) n nicht merkbar n leicht n mittel Beeinträchtigungsgrad n Alkohol n Betäubungsmittel n Medikamente n deutlich n Müdigkeit n Entzugssymptome Stempel Blutentnahme durch (Blockschrift) Unterschrift Ärztliche Untersuchung durch (Blockschrift) Unterschrift Verteiler Original und 1 Kopie: IRM 1 Kopie: Sachbearbeiter Polizei Korrekte Beschriftung der Probenbehältnisse! 401.55/1 401.55/105.2015 12.10 Blutentnahme_d_e.indd d_401.55_1_12_10.indd 11 11.05.15 08:15 11:44 23.04.14 11.10.13 09:58
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