Anlage 2 Blatt 1 Arzt Zum Verblelbbelm untersuchenden Stempeldes Arztes Tag der Untersuchung Untersuchungsbogen (JArbSchG) Erstuntersuchungnach $ 32 Abs. 1 Jugendarbeitsschutzgesetz Name,Vorname,Geburtsdatumdes Jugendlichen Straße,Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort BeabsichtigteberutlicheTätigkeit (falls abweichendvon der Postanschriftdes Jugendlichen) Name,Vorname,Postanschriftdes Personensorgeber€chtigten neln unbekannt la ITT TT Zutreffendes bitte [} ankreuzen Erhebungsbogenliegt vor tl Alter des Jugendlichen(Jahre) männlich T weiblich n Die Anamneseist vom untersuchendenAzt zu erhebenl I Famlllenvorgeschlchte auffälllg T U Bei den Elternund Geschwisternsind folgende Krankheiten/Behinderungenbekannt: Allergie Asthma Hautkrankheiten 2 nnr TNT TNI Zuckerkrankheit rntr Bluthochdruck XIT Hez-Kreislauf-Krankheiten rntr Anfallsleiden NTT andereKrankheiten I I I wetche: KrankheltsvorgeschlchtedesJugendllchen auffällig T D 2.1 Krankheiten/Behinderungen RheumatischesFieber wiederholtMandelentzündungen wiederholtBronchitis Allergien Asthma Erläuterungen(Häufigkeit;Zeitpunkt;Diagnosen) n T I I T n r tr u n I n tr T T Art -Nr : FV 08000/1 DeutscherArzte-VerlagGmbH, Dieselstr 2, 50859 Köln (Lövenich),Telefon(0 22 34) 70 11 -0, Telefax-N( (02234) 7 01 1470 -2- Anl.g€ 2 neln unbekannt ia Zutretfendesbitte I ankreuzen Hautkrankheiten Augenkrankheiten TXT TIT TTT Ohrenkrankheiten TTtr Magen-Darm-Krankheiten TIT I TD Blasen-Nieren-Krankheiten Wirbelsäulen-Krankheiten andere Knochen-Gelenk-Krankheiten Zuckerkrankheit Herz-Kreislauf-Krankheiten Anfallsleiden andere Krankheiten/Behinderungen Elläuterungen(Häuflgkelt;ZeltPunkt,Diagnosen) utrr f ,lr fTT TTT NTI I I n werche: 2.2 angeboreneSchäden/Behinderungen x n welche: 2,3 Operationen I n welche: wann: noch Beschwerden 2.4 Unfälle n I welche: T n welche: wann: T I x n tr I T T tr T T T T n T Hautausschläge LJ T sonstige I tr n D tr n welche: noch Beschwerden/Folgen welche: 2.5 HäufigeBeschwerden Husten/Auswurf Atemnot Schwindel Ohnmacht Kopfschmerz Übelkeit/Erbrechen Schlafstörungen AllergischeReaktionen bel weibllchen Jugendllchen: Zyklusstörungen,erhebliche Menstruationsbeschwerden 2.6 Zur Zeit sonstigeBeschwerden n n x welche: 2,7 Zur Zeil in ärztlicherBehandlung x tr Grund: Medikamente 2.8 Zur Zeit eingenommene I I welch€: nein gelegentllchtägllch 2.9 Alkoholkonsum 2,10 Rauchen 2.11 Drogen 2.12 UneingeschränkteTeilnahmeam Schulsport Andere regelmäßigesportlicheBetätigung nn! nrn tr I I nein la I T I X wetche: Sportart: Anl.go 2 Blatt 2 -3- Zum Verblelbbelm untersuchenden Arzt Name,Vorneme des Jugendlich€n Tagder Untersuchung Zutreffendes bitte lXl ankreuzen Erläuterung€n Nr. 3 Untercuchungen Kädchm nebcn den Ordnungrnummom nur ankreuzen, wcnn autgrund d9a nsbantlohendgn Bofundss dle Aur0büng b€atlmmter Aöglton ruf gsundlrolbgclährd€nd gahalton wlrd (r. Abrchnltt 4: - gourlellung - Zltter '1.1-4.10), 3.1 ! MetrtscheAngaben 9.2 f]Ernährungszustand 3.3 [ Entwlcktungszustand 3.4 f Muskulatur 3.5 f naut 3.6 [ ruahvisus Sehhilfe vorhanden I unauffällig n adipös I f] reduziert deutlich altersentsprechend verfrüht deutlich verspätel TTT mittel kräftig schwach DNXT unauffällig Ekzem Akne rechts eingeschränkt links eingeschränkt ITtr unauffällig I F mit Sehhilte Gewicht (teilbekleidet)(kg) Größe (cm) TTtr ausreichend tr netn rechts eingeschränkt links eingeschränkt unauffällig rechts eingeschränkt links eingeschränkt Sehhiffevorhanden I p n nern mit Sehhilfe TT ausreichend korrigiert 3.7 ! Fernvisus 3.8 IFarbtüchtiskeit rrr korrigiert rechts eingeschränkt links eingeschränkt I I tr gestört Störung f tr (pseudoisochromatische unauffällig Farbentafelnoder Testgerät) rot/grün 3.e [Hörvermösen I s.lofNasenatmuns D I unauffällis behindert unauffällig 3.lr flzäihne NT unauffällig 3.12E Schilddrüse trtr 3.13I xn Brustkorb unauffälig unauffälig sonstiges rechts eingeschränkt andere links eingeschränkt I ffil1il; n Rhinitis behandlungsbedürftig verändert verändert Art -Nr : FV 08000/l DeutscherArzte-VerlagGmbH, Dieselstr 2, 50859 Köln (Lövenich),Telefon(0 22 34) 70 11 -0, Telefax-N( (02234\ 7 01 1470 Anlrge 2 Zutreffendesbitte lLJ ankreuzen Nr. Befund Erläuterungen Käslchsn neben den Ordnungtnunmorn nur rnkrouzen, wgnn aufgrund da reb€rstghenden Bgfundgs dle Aulobuf,g besllmmler Arbollen t0t gotundholt8 golährdand gehülten wlrd (!. Ab.chrltt il: - Bourt.llung - Ztffer 4.1.-4.10). 3.14n Lungen Iunauffällig NT Nebengeräuschesonstiges 3.15lHerz-Kreislauf I I unaurrärris f I sonstises 3,!TliHxi- tlt["."n Pulsim Sitzen(n/min) Blutdruck im Sitzen (systolisch)(mmHg) (mmHg) Blutdruckim Sitzen(diastolisch) TTT unauffällig 3.f6 tr Periphere Durchblutung I I gestört Krampfadern ITtrNT unauffällig Druckschmerz Bruch/-anlage path. Resistenz rIT unauffällig vergrößert Druckschmerz 3.19 f] Urogenitalorgane I t] n 3.2onwirbersäure I I I I I 3.r7 I Abdomen 3.18f Leber unauffällig unauffällig Nierenlager sonstiges klopfempfindlich deformiert 3 . 2 1l O b e r e G l i e d m a ß e n I unauffällig verändert 3.2 JGrobe Kraft I unauffällig I beeinträchtigt 3.23U Unterecliedmaßen I unautfällig tr verändert 3.24n Peripheres undzentralesl-l Nervensystem unauffällis tr auffällig I schmerzhaft Bewegungseinschränkung Bewegungseinschränkung x Bewegungseinschränkung f gHt"rlün" f] S?S:Jbn5 3.2Sf] Gleichgewichtssinn I I 3.26nPsyche I I t] I I TT nern F I InnereMedizin I Nervenheilkunde f Orthopädie ! sonstigesGebiet (Romberg) unautfällig unauffällig 3.27Jurin (reststreifen) unauffällig auffällig grobe Auffälligkeit E pos Z pos n Ery. pos 3.28 L_l sonstigewichtige Befunde Ergänzungsuntersuchung erforderlich Datumder Veranlassung FachrichtungArbeitsmedizin Augenkrankheiten Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde Hautkrankheiten sonstiges f] I n I I UBG vermehrt Anlage 2 Blatt 3 Stempeldes Arztes Zum Verblelbbeim untersuchenden Arzt (JArbSchG) Erstuntersuchungnach $ 32 Abs. 1 Jug€ndarb€ltsschutzgesetz Beurtellung Name,Vorneme,Geburtsdatumdes Jugendlichen Straße,Hausnummer,Postleitzahl,Wohnort Zutreffendesbitte f ankreuzen Autgrundder Untersuchunghalte ich die Gesundheitdes Jugendlichendurch die Ausübung nachstehendangekreuzterArbeiten für gefährdet' Es ist zu en ,arten.daß diese Arbeiten die Gesundheit Lltl entfällt ia vorübergehend dauerndgefährden. T T T T n 4.1 Arbeitenüberwiegendim - Stehen - Gehen T I I - Sitzen n - Bücken T T T n l T I T T n n T T - Hocken - Knien 4.2 Arbeltenmit häutigemHeben,Tragenoder Bewegen von Lastenohne mechanischeHilfsmittel tr 4.3 Arbeiten,die die volle Gebrauchsfähigkeitbeider - Hände - Arme - Beine T erfordern. Arbeitenmit erhöhterAbsturzgefahr ' Nach 40 Abs 1 JArbschc derf der Jugsndllche mit dieson Arbelten nicht beschäftigt werden $ Art -Nr : FV 08000/.1DeutscherArzte-VerlagGmbH, Dieselstr 2, 50859 Köln (Lövenich),Telelon (0 22 34) 70 11 -0, Telefax-N( (02234\ 7 01 1470 -6- Anlrge 2 vorübergehend dauernd T T - Kälte n T - Hitze T T T tr tr T T x T T T T T l T l T T T I 4.10 SonstigeArbeiten n tr DaswesentlicheErgebnisder Untersuchung ist ! Zutreftendesbitte [} ankreuzen 4.5 Arbeitenüberwiegendbei - Nässe - Zugluft - starkenTemperaturschwankungen n n 4.6 Arbeit6nunter Einwirkungvon - Lärm - mechanischen Schwingungen/Erschütterungen auf die Händeund Arme auf den ganzen Körper 4.7 Arbeitenmit besondererBelastungder Haut 4,8 Arbeitenmit besondererBelastungder Schleimhäute der Atemwegedurch Stäube,Gase,Dämpfe,Rauche 4.9 Arbeiten,die - volle Sehkraftohne Sehhilfe - Farbtüchtigkeit erfordern Normbefund Eineaußerordentliche Nachuntersuchung nachg 35 Abs 1 JArbSchGwird angeordnet T nach Ablaufvon Monaten soätestensbis zum Es wird empfohlen,daßder Jugendlichesich möglichstbald wegen einem Arzt für Zahnerzt vorst€llt. Empfehlungen: (Ort, Datum dar abschlie8endenBeurteilunq) (Untarschrift d untcßuchonden Arzl*) Anlag€ 3 Stempel des Arztes ArztllcheMitteilungan den Personensorgeberechtlgten (JArbschG) nach$ 32 Abs. 1 Jugendarbeitsschutzgesetz Erstuntersuchung des Jugendlichen Name,vorname,Geburtsdatum Straße,Hausnummer,Postleitzahl,Wohnort Zutreffendes bitte fl ankreuzen Aufgrundder Untersuchunghalte ich die Gesundheitdes Jugendlichendurch die Ausübung nachstehendangekreuzterArbeiten für getährdet' ntr entfällt ja vorübergehend dauernd gefährden. t] x u x T D tr n n n T ! T ! T n - Hände n T - Arme T - Beine tr n n I n Es ist zu erwarten,daß clieseArbeitendie Gesundheil 4.1 Arbeitenübenriegendim - Stehen - Gehen - Sitzen - Bücken - Hocken - Knien 42 Arbeitenmit häufigemHeben,Tragenoder Bewegen von Lastonohne mechanischeHilfsmittel 4.3 Arbeiten,die die volle Gebrauchsfähigkeitbeider erfordern. Arbeitenmit erhöhterAbstungefahr ' Nach g 40 Abs 1 JArbschc darf dor Jugondllcho mit dlesen Arbelton nicht bsschÄttigt werden Telefax'Nr(022341701147O Telefon(02234t701'l-0, Arzte-Verlag GmbH,Dieselstr2, 50859Köln(Lövenich), Deutscher Art-Nr: FV OBOOO/1 -2Zutreffendesbitte IX I ankreuzen Anlage 3 vorübergehend dauernd T T r u T T 4.5 Arbeitenüberuriegendbei - Kälte - Hitze - Nässe n - Zuglufi u - starkenTemperaturschwankungen T T T T T n n T T T T T T l T T T T 4.10 SonstigeArbeiten: tr T OaswesentlicheErgebnisder Untersuchung ist I 4.6 Arbeitenunter Einwirkungvon - Lärm - mechanischen Schwingungen/Erschütterungen auf die Händeund Arme auf den ganzenKörper 4.7 Arbeitenmit besondererBelastungder Haut 4.8 Arbeitenmit besondererBelastungder Schleimhäute der Atemwegedurch Stäube,Gase,Dämpfe,Rauche 4.9 Arbeiten,die - volle Sehkraftohne Sehhilfe - Farbtüchtigkeit erfordern. Normbefund Nachuntersuchung Eineaußerordentliche nach$ 35 Abs 1 JArbSchGwird angeordnet ! nach Ablauf von Monaten spätestensbis zum Es wird empfohlen,daßder Jugendlichesich möglichstbald wegen einem Arzt für Zahnarzt vorstellt Empfehlungen: (Ort, Datum der abschli€ßenderBeurteilung) ZUf BeaChtUng: (Unteßchritt d untersuchsndonArztes) Vor Ablauf des efston Beschäftigungsjahres ist eine Nachuntersuchung €rforderlich Fallsdie öffentlicheBerufsberatungin Anspruchgenommen wird, sollteihr von dom Psrsonensorgeb€rochtigten mitg€teiltwerden im Intere$6 des Jug€ndlichendas vorstehendeUntersuchungsergebnis Anl.go 4 DieseBescheinigung hat derArlceitgeber nachg 41 Abs. 1 JArbSchGaufzubewahren! Stempeldes Arztes ArztllcheBeschelnlgungtür den Arbeltgeber* Erstuntersuchung (JArbSchG) nach S 32 Abs. 1 Jugendarbeitsschutzgesetz Name,Vorname,Geburtsdalumd€s Jugendlichsn Straße,Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort Zutreffendes bitte S ankreuzen Aufgrundder Untersuchunghalte ich die Gesundheitdes Jugendlichendurch die Ausübung nachstehendangekreuzterArbeiten für gefährdet' n n entfällt Ja vorübergehend dauernd gefährden. tr n LJ ! - Gehen n n - Sitzen T l - Bücken n n n Es ist zu erwerten,daBdiese Arbeiten die Gesundheit 4.1 Arbeiten übenrviegendim - Stehen - Hocken - Knien 4.2 Arbeitenmit häufigemHeben,Tragenoder Bewegen von Lastenohne mechanischeHilfsmittel 4.3 Arbelten,die die volle Gebrauchsfähigkeit beider - Hände - Arme - Beine ! ! tr n n n n n tr n n T f erfordern 4.4 Arbeitenmit erhöhterAbsturzgefahr t " Die Beschsinigung ist dsm Arbeitgeber umgehsnd zuzuteiten. Nsch $ 40 Abs. 1 JArbschc darf d€r Jugendtiohe mit dies€n Arbeiton nicht beschäfilgt werden Art.-Nr: FV 08000/1DeutscherAzte-VerlagGmbH,Dieselstr.2, 50859Köln(Lövenich),Telefon(02234)70 11-0, Tetefax-N | (02234\ z 01.t47o -2Zutretfendesbitte lXl ankreuzon Anlage tl vorüberg€h€nd dauernd x n T T T n n n n n ! n x n n 4.5 Arbeitenübenriegendbei - Käte x n - Hitze - Nässe - Zugluft - starkenTemperaturschwankungen tl.6 Arbeitenunter Einwirkungvon - Lärm - mechanischenSchwingungen/Erschütterungen auf die Händeund Arme auf den ganzenKörper 4.7 AÖeiten mit besondererBelastungder Haut Arbeitenmit besondererBelastungder Schleimhäute der Atemwegedurch Stäube,Gase, Dämpfe,Rauche T T T I n I u T T T T Arbeiten,die - volle Sehkraftohne Sehhilfe - Farbtüchtigkeit erfordern. 4.10 SonstigeArbeiten: (Ort, Oatum der ebschliegenden Beurtsilung) ZUf BeaChtUng: (Untsrschrllt d. untorsuch€nden Aztes) Vor Ablauf dEs ersten Bsschäftigungsiahras ist sin6 NachuntaHchung erfordgrlich Falb die öftentllchs Berulsberetung in Anspruch genommon wird, rollte lhr von dem P€rsonensorgoborochtlgtgnim lnt6rs6 des Jugondllch€n das vorst€hsnde Untersuchungsorgobnismitgeteilt wordon
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