Wenn Sie Fragen zu Mutter-Kind-Kuren haben, rufen Sie uns an:

Wenn Sie Fragen zu Mutter-Kind-Kuren haben, rufen Sie uns an:
0800 88 4 888 4 (kostenfrei)
Wir helfen Ihnen gerne weiter!
UNIVITA
Hauptverwaltung
Hainfeld 9
06536 Südharz OT Stadt Stolberg
Anmeldung
(nur mit Einverständniserklärung gültig)
für eine stationäre Vorsorgemaßnahme (Kur)
Wunschtermin:
vom
bis
Kurhaus: Gut Holmecke, Holmecker Weg 50, 58675 Hemer-Ihmert
Ersatztermin:
vom
bis
Personalien der Mutter:
Wodurch wurden Sie auf UNIVITA/Gut Holmecke aufmerksam?
bei der UNIVITA Mutter · Kind · Familie
(oder des Vaters bei einer Vater-Kind-Kur)
Vor-& Zuname:
Anschrift der Krankenkasse:
geboren am:
Straße:
Familienstand:
PLZ/Ort:
Berufsbezeichnung:
Konfession:
Tel.-Nr.:
(Angabe freiwillig)
E-Mail:
Gesamtanzahl der Kinder:
(auch die Kinder, die nicht an der Kur teilnehmen)
Weitere Teilnehmer:
Name:
Geburtsdatum:
Die Kinder sind versichert über:
Mutter
Vater

Antrag:
Name:
Geburtsdatum:
Anschrift der Krankenkasse:
selbstversichert

Ich bitte Sie, die Kur bei meiner Krankenkasse für

Sonstiges:
mich zu beantragen. Dafür sende ich alle Unterlagen
im Original an Sie.
Ich habe selbst bei meiner Krankenkasse eine Kur

beantragt und sende Ihnen schnellstmöglich die
Kostenzusage zu.
Die christlichen Zusatzangebote im Kurhaus sind

mir wichtig und meine Krankenkasse darf im
Kurantrag darüber informiert werden.
Die christlichen Zusatzangebote sind mir nicht

wichtig.
Arztadresse mit Telefonnummer:
Ort, Datum
Unterschrift des / der Kurteilnehmer(s)(in)
Wichtig: Die Anmeldung wird erst mit unserer Bestätigung und mit Empfang der zu leistenden Anzahlung rechtsverbindlich.
Tel: 034 654-810 222  Fax: 034 654-810 220  E-Mail: [email protected]
UNIVITA GmbH
Geschäftsführer: Dr. Clemens Ritter von Kempski
Sitz: Südharz
AG Stendal HRB 21001
St.-Nr.: 118/106/01290
Hauptverwaltung
Telefon 034 654-810 222
Telefax 034 654-810 220
[email protected]
www.univita.com
 Internet: www.univita.com
Bankverbindung:
Sparkasse KölnBonn
IBAN DE24 3705 0198 0073 0929 75
BIC COLSDE33
UNIVITA GmbH
Einverständniserklärung
Für die Bearbeitung und Speicherung der Daten
Ich bin mit der Speicherung und Bearbeitung meiner personenbezogenen Daten und der meines
Kindes/meiner Kinder einverstanden, soweit sie benötigt werden, um die ordnungsgemäße Bearbeitung des
Kurantrages, die Vorbereitung und Durchführung der Kurmaßnahme sowie deren Abrechnung zu
gewährleisten.
Ferner bin ich damit einverstanden, dass die ärztlichen Unterlagen für mich und mein Kind/meine Kinder,
vom Verwaltungspersonal eingesehen und an die Organisationseinheiten der UNIVITA Klinik Gut Holmecke
(Therapeuten, Ärzte, medizinisches Personal) weitergeleitet werden.
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Ort, Datum
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Unterschrift des Kurteilnehmers/ der Kurteilnehmerin
Zur Beauftragung der Antragstellung bei der Krankenkasse
Ich bin damit einverstanden, dass die von mir eingereichten Unterlagen (ärztliche Atteste, Befunde,
Selbsteinschätzungen/Sozialberichte) für mich und mein Kind/meine Kinder von der Univita GmbH im
Rahmen der Kurantragsstellung zu meiner Krankenkasse, wenn abweichend zur Krankenkasse meines
Kindes/meiner Kinder, weitergeleitet werden.
____________________________
Ort, Datum
___________________________________________
Unterschrift des Kurteilnehmers/ der Kurteilnehmerin

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