Erklärung - Kanzlei Brennecke

Erklärung
über
die Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht
Betrifft: Sozialrechtliche Angelegenheit/Sozialgerichtliches Verfahren
Hiermit entbinde ich
(Vor- und Nachname)
den/die nachfolgend benannten Arzt/Ärzte
(Name, Anschrift des Arztes)
1.)
2.)
3.)
sowie den Medizinischen Dienst meiner Krankenkasse
von der ärztlichen Schweigepflicht. Ich erkläre mich damit einverstanden,
dass alle erforderlichen Auskünfte erteilt werden, die im Zusammenhang
mit den vorgenannten Angelegenheiten stehen.
Insbesondere erkläre ich mich damit einverstanden, dass meine
Krankenkasse die dort befindlichen Unterlagen zur Einsichtnahme
meinen Rechtsanwälten, Brennecke et Collegen, dort Frau
Rechtsanwältin Janka Stünker, Obernstraße 3, 28832 Achim, zur
Verfügung stellt.
__________________, den _______________ _____________________________
(Ort)
(Datum)
(Unterschrift)