1 Bitte - füllen Sie diesen Antrag handschriftlich (gut leserlich) aus. - beantworten Sie die Fragen, indem Sie das Zutreffende ankreuzen und/oder ausfüllen. Sollte der Platz für Ihre Antworten nicht ausreichen, machen Sie bitte weitere Angaben auf gesondertem Blatt. Minderjährige ab 16 Jahren müssen einen eigenen Antrag stellen. Antrag auf Erteilung einer Genehmigung zur Beibehaltung der deutschen Staatsangehörigkeit Ich beabsichtige, die Staatsangehörigkeit zu erwerben. Meine deutsche Staatsangehörigkeit möchte ich nicht verlieren. Ich beantrage daher, die Genehmigung zur Beibehaltung der deutschen Staatsangehörigkeit gemäß § 25 Absatz 2 Staatsangehörigkeitsgesetz zu erteilen. 1. Angaben zu meiner Person Familienname, Geburtsname (laut Geburts-, Heiratsurkunde) Vornamen (laut Geburtsurkunde) Geburtsdatum (laut Geburtsurkunde) Geburtsort, Kreis, Staat (laut Geburtsurkunde) Anschrift am Ort des dauernden Aufenthaltes (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort, Staat) E-Mail Telefon-Nummer (mit Vorwahl) Familienstand ledig verheiratet seit verwitwet seit geschieden seit getrennt lebend seit Nachweis über den Besitz der deutschen Staatsangehörigkeit (beglaubigte Kopie): Deutscher Reisepass Nummer ausgestellt am in Beglaubigte Kopie der Aufenthaltsberechtigung (zum Beispiel permanent resident card, Niederlassungsbewilligung) Aufenthalt seit: 2. gültig bis im Aufenthaltsstaat Aufenthaltsberechtigung seit: Fortbestehende Bindungen an Deutschland Bitte auf gesondertem Blatt erläutern. 3. Gründe für den Erwerb der angestrebten Staatsangehörigkeit Bitte auf gesondertem Blatt ausführlich erläutern und entsprechende Nachweise beifügen. Dies entfällt, wenn Sie die Staatsangehörigkeit eines der folgenden Staaten annehmen wollen: Belgien, Finnland, Frankreich, Griechenland, Großbritannien, Italien, Irland, Malta, Polen, Portugal, Schweden, Schweiz, Slowakei, Ungarn und Zypern. Stand November 2005 2 Mir ist bekannt, dass für die Erteilung einer Beibehaltungsgenehmigung oder ihre Ablehnung oder bei Zurücknahme des Antrags eine Verwaltungsgebühr zu bezahlen ist. Ich versichere die Richtigkeit meiner Angaben. Ich habe davon Kenntnis genommen, dass falsche oder unvollständige Angaben zur Ablehnung oder Rücknahme der Beibehaltungsgenehmigung führen können. Änderungen meiner persönlichen Verhältnisse während des Verfahrens werde ich unverzüglich mitteilen. Ich weiß, dass der Erwerb einer anderen Staatsangehörigkeit vor Aushändigung der Genehmigungsurkunde zur Beibehaltung der deutschen Staatsangehörigkeit den sofortigen Verlust der deutschen Staatsangehörigkeit zur Folge hat. Bitte beachten Sie, dass in vielen Staaten der Erwerb der dortigen Staatsangehörigkeit auf den Antragszeitpunkt zurückwirkt und damit zum Verlust der deutschen Staatsangehörigkeit führt. Beantragen Sie daher die fremde Staatsangehörigkeit zu Ihrer eigenen Sicherheit erst, wenn Sie die Genehmigung zur Beibehaltung der deutschen Staatsangehörigkeit in Händen halten! Ort, Datum Unterschrift des Antragstellers oder des/der gesetzlichen Vertreter(s) Stand November 2005 3 4. Antrag auf Beibehaltung der deutschen Staatsangehörigkeit für minderjährige Kinder unter 16 Jahren Ich/Wir beantrage(n) folgenden Kindern eine Beibehaltungsgenehmigung zu erteilen: 4.1 1. Kind Familienname, Geburtsname (laut Geburtsurkunde) Vornamen (laut Geburtsurkunde) Geburtsdatum (laut Geburtsurkunde) Geburtsort, Kreis, Staat (laut Geburtsurkunde) Anschrift am Ort des dauernden Aufenthaltes (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort, Staat) Nachweis über den Besitz der deutschen Staatsangehörigkeit (beglaubigte Kopie) Deutscher Nummer Kinderausweis ausgestellt am in gültig bis Beglaubigte Kopie der Aufenthaltsberechtigung im Aufenthaltsstaat (zum Beispiel permanent resident card, Niederlassungsbewilligung) Aufenthalt seit: Aufenthaltsberechtigung seit: Das Sorgerecht haben beide Elternteile gemeinsam Vater nur nur Mutter 4.2 2. Kind Familienname, Geburtsname (laut Geburtsurkunde) Vornamen (laut Geburtsurkunde) Geburtsdatum (laut Geburtsurkunde) Geburtsort, Kreis, Staat (laut Geburtsurkunde) Anschrift am Ort des dauernden Aufenthaltes (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort, Staat) Nachweis über den Besitz der deutschen Staatsangehörigkeit (beglaubigte Kopie) Deutscher Nummer Kinderausweis ausgestellt am in gültig bis Beglaubigte Kopie der Aufenthaltsberechtigung im Aufenthaltsstaat (z.B. permanent resident card, Niederlassungsbewilligung) Aufenthalt seit: Aufenthaltsberechtigung seit: Das Sorgerecht haben beide Elternteile gemeinsam Vater 4.3 Fortbestehende Bindungen an Deutschland Bitte auf gesondertem Blatt erläutern. nur nur Mutter 4.4 Gründe für den Erwerb der angestrebten Staatsangehörigkeit Bitte auf gesondertem Blatt ausführlich erläutern und entsprechende Nachweise beifügen. (entfällt bei bestimmten Staaten, siehe 3.) Ort, Datum Unterschrift(en) des/r Sorgeberechtigte(n) Vater Mutter Stand November 2005
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