Ermächtigung zum Einzug der Miete per

Absender:
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(Name, Vorname)
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(Straße, Hausnummer)
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(Postleitzahl, Ort)
Hausverwaltung Ursula Faupel
Maarstraße 96
53227 Bonn
(oder per FAX an: 0228/9730-222)
Mieteinheitsnummer: __ __ __ - __ __ __
Ermächtigung zum Einzug der Miete per Lastschrifteinzug
Hiermit ermächtige ich die Hausverwaltung Ursula Faupel – jederzeit widerruflich – die von
mir/uns zu zahlende Miete nebst Umlagen, Zuschüssen uns sonstigen Entgelten zum Fälligkeitstermin von meinem/unserem Konto einzuziehen. Wenn mein Konto nicht die erforderliche Deckung aufweist, besteht für das Geldinstitut keine Verpflichtung zur Einlösung.
Name des Geldinstituts:
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Bankleitzahl des Geldinstituts:
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Girokontonummer:
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Name, Vorname des Kontoinhabers:
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Ort, Datum
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Unterschrift des Kontoinhabers