Hiermit beantrage ich die Aufnahme in eine Wohneinrichtung der Gefangenen-Nichtsesshaftenhilfe Darmstadt e.V.. Ich erteile nachfolgend wahrheitsgemäß Auskünfte über meine Personalien und sonstigen Verhältnisse und erkläre mich damit einverstanden, dass diese Angaben von der Gefangenen-Nichtsesshaftenhilfe Darmstadt e.V. intern verwendet und an das zuständige Sozialamt zur Entscheidung über eine Kostenübernahmeerklärung weitergeleitet werden können. Falsche Angaben können zur Ablehnung meines Antrages bzw. zur Kündigung des Vertrages führen. Zutreffendes ⊗ ist angekreuzt (Mehrfachnennungen sind möglich) bzw. ausgefüllt: Name: Religion: Vorname: Familienstand: geb. Kinder: in:_______________ Nationalität: _____ Ich befinde mich in O Untersuchungshaft seit_____________________________in der JVA________________________ O Hauptverhandlungstermin ist am___________________ O Haftprüfungstermin ist am________________________ O es stehen weder Hauptverhandlungs- noch Haftprüfungstermin bislang fest oder O Ich befand mich in Untersuchungshaft von________bis________in der JVA___________________ O Ich befinde mich in Strafhaft seit_____________________in der JVA________________________ O Halbstrafentermin ist am ____________________O Ich rechne mit Entlassung zu diesem Termin O 2/3-Termin ist am _________________________O Ich rechne mit Entlassung zu diesem Termin O Endstrafentermin ist am_____________________O Ich rechne mit Entlassung zu diesem Termin oder O Ich verbüße eine Ersatzfreiheitsstrafe seit______________in der JVA________________________ Entlassungstermin ist am____________________________ oder O Ich bin z.Zt. ohne festen Wohnsitz Ich habe folgende Schulausbildung: O Abgangszeugnis der Sonderschule O Abgangszeugnis der Hauptschule O Mittlere Reife O Studium O Abschlusszeugnis der Sonderschule O Abschlusszeugnis der Hauptschule O Abitur Ich habe folgende Berufsausbildung: O keinen Abschluss O Lehre begonnen als________________________________________und erfolgreich abgeschlossen O Lehre begonnen als__________________________________________________ und abgebrochen Ich habe Schulden: O ja, in Höhe von ca. Euro__________________ O nein Ich bin unterhaltspflichtig: O ja O nein für _____ Kind/er: Ich habe einen gesetzlichen Betreuer: O ja O nein Name:________________________Anschrift:_____________________________________________ Tel:_______________________E-Mail:_____________________________________________ Ich habe Alkoholprobleme: O ja O nein O ich habe bereits eine oder mehrere O ambulante / O stationäre Therapien absolviert Ich habe Probleme mit illegalen Drogen: O ja O nein O ich habe bereits eine oder mehrere O ambulante/ O stationäre Therapien absolviert O ich werde z.Zt. substituiert O ich will auch weiterhin substituiert werden Es besteht z.Zt. noch eine Bewährungsaufsicht/Führungsaufsicht: O ja O nein Der/die zuständige Bewährungshelfer/in ist Herr/Frau_______________________________________ Ich war zuletzt krankenversichert bei: Name der Krankenkasse_______________ Krankenversicherungsnummer______________________ Meine Rentenversicherungsnummer lautet:_________________________________________ Ich habe einen gültigen Bundespersonalausweis/Pass: O ja O nein Ich war zuletzt polizeilich gemeldet unter folgender Adresse: Straße__________________Hausnr.______PLZ__________Ort______________________________ Dort habe ich mich aufgehalten von______________bis______________ Die Wohnung wurde O zwangsgeräumt O gekündigt O besteht noch Aufenthalt und Bestreitung des Lebensunterhaltes während des letzten Jahres: Aufenthaltsdauer von – bis Aufenthaltsort (Anschrift) Bestreitung des Lebensunterhaltes Ich benötige Hilfe zur Wiedereingliederung in folgenden Bereichen: O Bewältigung der Alltagssituation O Erhaltung und Beschaffung einer Wohnung O ungesicherte wirtschaftliche Lebensgrundlage O Schulden O Erlangung und Sicherung eines Arbeitsplatzes und/oder eines Ausbildungsplatzes O Teilhabe an der Gemeinschaft/Gesellschaft, familiäre und andere soziale Beziehungen O gesundheitliche Schwierigkeiten, Suchtprobleme, Medikamentenabhängigkeit, etc. O Belastungssituation/gewaltgeprägte Lebensumstände/strafrechtliche Konfliktsituation O Behördenangelegenheiten O Sonstiges (bitte erläutern): ____________________________________________________________________________ Ich erkläre, dass ich bis zu € 900,00 aus meinem Überbrückungsgeld, sofern ich soviel in der JVA angespart habe, am Aufnahmetag bei der GND e.V. bar einzahlen werde. Darmstadt, den ___________ ___________________ Unterschrift