, oder Maya Thun Konsiliar-Internistin Wilhelminenspital Patient Ernst geb. 1958 • • • • Stationäre Aufnahme an der Dermatologie Wegen V.a Phlegmon im Bereich rechter Vorfuß Biopsie auswärts durchgeführt- „Eiter“ exprimierbar Danach bestehende Wundheilungsstörung Patient Ernst geb. 1958 • • • • Hat zusätzlich Schmerzen in beiden Händen Gelenke und Hände sind geschwollen chronische Schmerzen in beide Knie Kann daher kaum gehen Patient Ernst geb. 1958 Patient Ernst geb. 1958 Patient Ernst geb. 1958 • Anamnese: – Psoriasis (Schuppenflechte) – Psoriasis-Arthritis (Gelenksbefall) ED: 2009 – Diabetes mellitus Typ II, HbA1c: 14%, – Chronische Niereninsuffizienz: – Erhöhte Blutfettwerte, Bluthochdruck – Erhöhte Harnsäure Patient Ernst geb. 1958 • Akute Beschwerden: – Schwellung der Gelenke • „Arthritis“ mehrerer Gelenke ? – Vorfußschwellung: • V.a. Vorfußinfekt- (Phlegmon?) • Biopsie- „weißliche Masse“ • Wundheilungsstörung – erhöhte Entzündungszeichen: Leukozyten+CRP – Erhöhter Blutzucker: BZ 560mg/dl!!!! ,2 oder 1. Psoriasis Arthritis 2. Gicht Arthritis 3. Aktivierte Arthrose 4. Bakterielle Infektion Skelettröntgen Ausgedehnte Gelenk/Knochen-Zerstörung ( Osteodestruktion) Dual Source CT Nicolaou, S. et al. Am. J. Roentgenol. 2010;194:1072-1078 • massive Gicht Ablagerungen in grün •Sogenannte TOPHI • massive Gicht Ablagerungen in grün •Sogenannte TOPHI ,2 oder 1. Psoriasis Arthritis 2. Gicht Arthritis 3. Aktivierte Arthrose 4. Bakterielle Infektion Hyperurikämie asymptomatisch Akuter Gichtanfall: Inflammation Intercritical Periode: keine Symptome Chronisch tophöse Gicht, rezidivierende Gelenksschwellungen/ Schmerzen Hyperurikämie asymptomatisch Akuter Gichtanfall: Inflammation Intercritical Periode: keine Symptome Chronisch tophöse Gicht, rezidivierende Gelenksschwellungen/ Schmerzen Hyperurikämie und Gicht 2 5 Chronisch tophöse Gicht 2. Gicht Tophi im Ohr 5. Bursitis olecrani 6. Nephrocalzinose 1. Extrem schmerzhafte Arthritis des MTP Gelenk, 3. Gicht Tophi in den Gelenken 4. Tendinitis mit Gichttophi Psoriasis + Gicht Psoriasis Patienten haben für Gicht Pat mit Psoriasis Arthritis haben für Gicht als Patienten nur mit Psoriasis Psoriasis, psoriatic arthritis and risk of gout in US men and women Ann Rheum Dis doi:10.1136/annrheumdis-2014-205212 Gicht damals ägytische Königin Hatschepsut 1450 v Chr • Bekannte Erkrankungen – Gicht – Diabetes mellitus – Psoriasis Vulgaris Starb mit 35 J. vermutlich durch die Folgen einer Hautlotion Angriffspunkte Medikamente Burns et al. Lancet 2010 Pat. Ernst nach Febuxostat Patientin Brigitte geb. 1972 • • • • • • Anamnese: Schmerzen im Bereich des Knies Schmerzen im Bereich der WS Keine Trauma erinnerlich Größe : 146 Gewicht 47kg Patientin Brigitte geb. 1972 • Anamnese: – Morbus Crohn ED 1982 – Von 1982 bis 2004 mit Methotrexat therapiert. – Seit 2005 TNF-Blocker Remicade. – Aufgrund immer wieder kehrenden Schübe regelmäßig Cortison. • Cortison wurde in unterschiedlichen Dosierungen von 1982 bis 2004 fast kontinuierlich eingenommen Morbus Crohn Morbus Crohn ist überall Patientin Brigitte geb. 1972 • 2004: Schmerzen – im Bereich des Knies – im Bereich der WS • Keine Trauma erinnerlich ,2 oder 1. Gelenksmitbeteiligung (Arthritis) 2. Entzündlicher Rückenschmerz (Spondylarthropathie) 3. Fehlbelastung Patientin Brigitte geb. 1972 • Status Knie 2004 – Ruhe- oder Nachtschmerz – Knie Schwellung – Lokalisierung der Schmerzen innen oder außen – eingeschränkter Bewegungsumfang • Skelettröntgen Knie: Diagnose: Steroid-induzierte Knochennekrose: Patientin Brigitte geb. 1972 • 2004: Schmerzen – im Bereich des Knies – im Bereich der WS • Keine Trauma erinnerlich Arthritis cortisoninduzierte Knochennekrose Patientin Brigitte geb. 1972 • 2004: Schmerzen Spondylarthropathie – im Bereich des Knies – im Bereich der WS • Keine Trauma erinnerlich Arthritis Patientin Brigitte geb. 1972 • die WS Schmerzen wurden mittels – Physikalische Medizin therapiert – auch infiltriert • Schmerzen besserten sich daraufhin für längerer Zeit • 2006 stolperte Brigitte – Schenkelhalsfraktur rechts – 2009 erneutes Stopern SHF links Wirbelsäule • 2010 schildert Patientin – erneut zunehmende Schmerzen im Bereich der WS • WS: Röntgen – Multiple Deckplatten Frakturen – = Wirbelkörper Brüche – Ursache: Cortison Zunehmende Wirbelkörperfraktur Patientin Brigitte geb. 1972 • Schmerzen cortisoninduzierte SpondylOsteoporose – im Bereich des Knies arthropathie – im Bereich der WS • Keine Trauma erinnerlich Arthritis Cortison/Glukokortikoide sind schlecht für die Knochen Zellabbau gesteigert ( Osteoklasten) Knochenaufbau gesteigert ( Osteoblasten) Cortison/Glukokortikoide sind schlecht für die Knochen Auch in niedriger Dosis : 2,5 mg Aprednisolon Van Staa TP, Leufkens HGM, Abenhaim L, et al. Use of oral corticosteroids and risk of fractures. Journal of Bone and Mineral Research 2000; 15: 993. Van Staa TP, Geusens P, Pols HA, et al. A simple score for estimating the long term risk of fracture in patients using oral glucocorticoids. QJM 2005; 98: 191-198. Kanis JA, Johansson H, Oden A, et al. A meta-analysis of prior corticosteroid use and fracture risk. J Bone Miner Res 2004; 19: 893-899. Knochenbruchrisiko bei GIO erhöht Das Frakturrisiko ist bei Glukokortikoidtherapie wesentlich weniger vom T-Score abhängig als bei der postmenopausalen Osteoporose Incidence von neuen WK Frakturen 1 year (%) 40 35 30 25 20 Glucokorticoid Einnahme keine Glukokortikoide 15 10 5 0 –4.5 –4.0 –3.5 –3.0 –2.5 –2.0 –1.5 –1.0 –0.5 0.0 0.5 Femoral Neck BMD T-score Patients on GCs Have an Increased Risk of Fracture, at Any BMD T-score1* Van Staa TP, et al. Arth Rheum. 2003;48:3224-3229. Fakten: Cortison/Knochen bei 30 – 50% der Betroffenen kommt es zu Frakturen Eine Prednison-Äquivalenzdosis von 2,5mg erhöht das vertebrale Frakturrisiko um 2,5 fache . Das Frakturrisiko ist bereits bei Bereits nach 3 Monaten ist mit 10mg Prednisonäqu. das Frakturrisiko an der LWS um 7 fache +Hüfte um „guten“ Knochendichten 17fache erhöht. erhöht Die BMD hat nur einen geringen prognostischen Wert Risikofaktoren für Osteoporose bei CED Rückenschmerz Differentialdiagnose • Pat Walter: – 42-jähriger Bauarbeiter • Walter klagt über – Seit Jahren rez. Rückenschmerzen, • besonders in der Früh, untertags Besserung – Seit Wochen starke Schmerzen im Kreuz + Morgensteifigkeit – Weiters gibt er Schmerzen im Bereich der Finger – Achillessehne rechts ist schmerzhaft Frage : Welche Diagnose wird vermutet 1. Überlastung-Frühpension Begehr ? 2. Spondyl-Arthrose ? 3. Wirbelsäule Fehlbelastung ? 4. Entzündlicher Rückenschmerz ? Entzündlicher Rückenschmerz Entzündlicher Rückenschmerz Calin et al • Alter bei Beginn <40 Lj • Dauer des Rückenschmerzen>3 Monate • schleichender Beginn • Morgensteifigkeit • Verbesserung unter Bewegung • 4 von 5 Diagnose Rudwaleit et al • Morgensteifigkeit >30 Minuten • Verbesserung bei Bewegung nicht in Ruhe • Aufwachen in der 2 Nachthälfte wegen Rückenschmerzen • Wechselnder Gesäßschmerz • Diagnose 2 von 4 ASAS • Alter bei Beginn<40Lj • Schleichender Beginn • Verbesserung unter Bewegung • Keine Verbesserung in Ruhe • Schmerzen in der Nacht • Diagnose 4 von 5 Entzündlicher Rückenschmerz Calin et al • Alter bei Beginn <40 Lj • Dauer des Rückenschmerzen>3 Monate • schleichender Beginn • Morgensteifigkeit • Verbesserung unter Bewegung • 4 von 5 Diagnose Rudwaleit et al • Morgensteifigkeit >30 Minuten • Verbesserung bei Bewegung nicht in Ruhe • Aufwachen in der 2 Nachthälfte wegen Rückenschmerzen • Wechselnder Gesäßschmerz • Diagnose 2 von 4 ASAS • Alter beiBeginn<40Lj • Schleichender Beginn • Verbesserung unter Bewegung • Keine Verbesserung in Ruhe • Schmerzen in der Nacht • Diagnose 4 von 5 Entzündlicher Rückenschmerz Calin et al • Alter bei Beginn <40 Lj • Dauer des Rückenschmerzen>3 Monate • schleichender Beginn • Morgensteifigkeit • Verbesserung unter Bewegung • 4 von 5 Diagnose Rudwaleit et al • Morgensteifigkeit >30 Minuten • Verbesserung bei Bewegung nicht in Ruhe • Aufwachen in der 2 Nachthälfte wegen Rückenschmerzen • Wechselnder Gesäßschmerz • Diagnose 2 von 4 ASAS • Alter bei Beginn<40Lj • Schleichender Beginn • Verbesserung unter Bewegung • Keine Verbesserung in Ruhe • Schmerzen in der Nacht • Diagnose 4 von 5 Entzündlicher Rückenschmerz Calin et al • Alter bei Beginn <40 Lj • Dauer des Rückenschmerzen>3 Monate • schleichender Beginn • Morgensteifigkeit • Verbesserung unter Bewegung • 4 von 5 Diagnose Rudwaleit et al • Morgensteifigkeit >30 Minuten • Verbesserung bei Bewegung nicht in Ruhe • Aufwachen in der 2 Nachthälfte wegen Rückenschmerzen • Wechselnder Gesäßschmerz • Diagnose 2 von 4 ASAS • Alter bei Beginn<40Lj • Schleichender Beginn • Verbesserung unter Bewegung • Keine Verbesserung in Ruhe • Schmerzen in der Nacht • Diagnose 4 von 5 Entzündlicher Rückenschmerz Calin et al • Alter bei Beginn <40 Lj • Dauer des Rückenschmerzen>3 Monate • schleichender Beginn • Morgensteifigkeit • Verbesserung unter Bewegung • 4 von 5 Diagnose Rudwaleit et al • Morgensteifigkeit >30 Minuten • Verbesserung bei Bewegung nicht in Ruhe • Aufwachen in der 2 Nachthälfte wegen Rückenschmerzen • Wechselnder Gesäßschmerz • Diagnose 2 von 4 ASAS • Alter bei Beginn<40Lj • Schleichender Beginn • Verbesserung unter Bewegung • Keine Verbesserung in Ruhe • Schmerzen in der Nacht • Diagnose 4 von 5 Entzündlicher Rückenschmerz Calin et al • Alter bei Beginn <40 Lj • Dauer des Rückenschmerzen>3 Monate • schleichender Beginn • Morgensteifigkeit • Verbesserung unter Bewegung • 4 von 5 Diagnose Rudwaleit et al • Morgensteifigkeit >30 Minuten • Verbesserung bei Bewegung nicht in Ruhe • Aufwachen in der 2 Nachthälfte wegen Rückenschmerzen • Wechselnder Gesäßschmerz • Diagnose 2 von 4 ASAS • Alter bei Beginn<40Lj • Schleichender Beginn • Verbesserung unter Bewegung • Keine Verbesserung in Ruhe • Schmerzen in der Nacht • Diagnose 4 von 5 Diagnose braucht eine ausführliche Untersuchung • Dh. Inspektion Psoriasis inversa Nagelpsoriasis Diagnose Psoriasis-Arthritis Körperliche Untersuchung Gelenks-Untersuchung PIP-Gelenk Knie-Gelenk MCP-Gelenk Hand-Gelenk Arthritis mit Beteiligung der DIP PsA: Daktylitis, Arthritis, Schwanenhalsdeformation Entzündung der Achillessehen Psoriasis: Gelenke & Knochen Zusammenhang ? Wichtige Botenstoffe in der Enstehung der Psoriasis+PSA Gelenk Haut In psoriatischen Keratinozyten hemmt 1,25(OH)2D3 die mitogenen Signale des TGF-α/EGFR-Zirkels und wirkt so antiproliferativ Rolle von TNFα bei PsA TNF T- Lymphozyten Endothelzellen Osteoklasten Synovialzellen EpidermisZellen Proinflammatorische Zytokine IL1, IL6, IL8 Adhäsionsmoleküle RANKL Metalloproteinasen Synthese Keratinozyten Hyperproliferation Abbau von Gelenksknorpel Psoriatische Plaque VEGF Gesteigerte Entzündung Erhöhte Zellinfiltration Knochenabbau Frage : Welche Diagnose wird vermutet 1. Überlastung-Frühpension Begehr ? 2. Spondyl-Arthrose ? 3. Wirbelsäule Fehlbelastung ? 4. Entzündlicher Rückenschmerz ? , oder Danke für Ihre Aufmerksamkeit OA. Maya Thun
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