1 2 3 Rheuma ist immer dabei

, oder
Maya Thun
Konsiliar-Internistin
Wilhelminenspital
Patient Ernst geb. 1958
•
•
•
•
Stationäre Aufnahme an der Dermatologie
Wegen V.a Phlegmon im Bereich rechter Vorfuß
Biopsie auswärts durchgeführt- „Eiter“ exprimierbar
Danach bestehende Wundheilungsstörung
Patient Ernst geb. 1958
•
•
•
•
Hat zusätzlich Schmerzen in beiden Händen
Gelenke und Hände sind geschwollen
chronische Schmerzen in beide Knie
Kann daher kaum gehen
Patient Ernst geb. 1958
Patient Ernst geb. 1958
Patient Ernst geb. 1958
• Anamnese:
– Psoriasis (Schuppenflechte)
– Psoriasis-Arthritis (Gelenksbefall) ED: 2009
– Diabetes mellitus Typ II, HbA1c: 14%,
– Chronische Niereninsuffizienz:
– Erhöhte Blutfettwerte, Bluthochdruck
– Erhöhte Harnsäure
Patient Ernst geb. 1958
• Akute Beschwerden:
– Schwellung der Gelenke
• „Arthritis“ mehrerer Gelenke ?
– Vorfußschwellung:
• V.a. Vorfußinfekt- (Phlegmon?)
• Biopsie- „weißliche Masse“
• Wundheilungsstörung
– erhöhte Entzündungszeichen: Leukozyten+CRP
– Erhöhter Blutzucker: BZ 560mg/dl!!!!
,2 oder
1. Psoriasis Arthritis
2. Gicht Arthritis
3. Aktivierte Arthrose
4. Bakterielle Infektion
Skelettröntgen
Ausgedehnte Gelenk/Knochen-Zerstörung (
Osteodestruktion)
Dual Source CT
Nicolaou, S. et al. Am. J. Roentgenol. 2010;194:1072-1078
• massive Gicht Ablagerungen in grün
•Sogenannte TOPHI
• massive Gicht Ablagerungen in grün
•Sogenannte TOPHI
,2 oder
1. Psoriasis Arthritis
2. Gicht Arthritis
3. Aktivierte Arthrose
4. Bakterielle Infektion
Hyperurikämie asymptomatisch
Akuter Gichtanfall: Inflammation
Intercritical Periode: keine
Symptome
Chronisch tophöse Gicht,
rezidivierende
Gelenksschwellungen/ Schmerzen
Hyperurikämie asymptomatisch
Akuter Gichtanfall: Inflammation
Intercritical Periode: keine
Symptome
Chronisch tophöse Gicht,
rezidivierende
Gelenksschwellungen/ Schmerzen
Hyperurikämie und Gicht
2
5
Chronisch
tophöse Gicht
2. Gicht Tophi im Ohr
5. Bursitis olecrani
6. Nephrocalzinose
1. Extrem schmerzhafte
Arthritis des MTP Gelenk,
3. Gicht Tophi in den
Gelenken
4. Tendinitis mit
Gichttophi
Psoriasis + Gicht
Psoriasis Patienten haben
für
Gicht
Pat mit Psoriasis Arthritis haben
für Gicht als Patienten nur mit Psoriasis
Psoriasis, psoriatic arthritis and risk of gout in US men and women
Ann Rheum Dis doi:10.1136/annrheumdis-2014-205212
Gicht damals
ägytische Königin Hatschepsut 1450 v Chr
• Bekannte Erkrankungen
– Gicht
– Diabetes mellitus
– Psoriasis Vulgaris
Starb mit 35 J. vermutlich
durch die Folgen einer
Hautlotion
Angriffspunkte Medikamente
Burns et al. Lancet 2010
Pat. Ernst nach Febuxostat
Patientin Brigitte geb. 1972
•
•
•
•
•
•
Anamnese:
Schmerzen im Bereich des Knies
Schmerzen im Bereich der WS
Keine Trauma erinnerlich
Größe : 146
Gewicht 47kg
Patientin Brigitte geb. 1972
• Anamnese:
– Morbus Crohn ED 1982
– Von 1982 bis 2004 mit Methotrexat therapiert.
– Seit 2005 TNF-Blocker Remicade.
– Aufgrund immer wieder kehrenden Schübe
regelmäßig Cortison.
• Cortison wurde in unterschiedlichen
Dosierungen von 1982 bis 2004 fast
kontinuierlich eingenommen
Morbus Crohn
Morbus Crohn ist überall
Patientin Brigitte geb. 1972
• 2004: Schmerzen
– im Bereich des Knies
– im Bereich der WS
• Keine Trauma erinnerlich
,2 oder
1. Gelenksmitbeteiligung (Arthritis)
2. Entzündlicher Rückenschmerz
(Spondylarthropathie)
3. Fehlbelastung
Patientin Brigitte geb. 1972
• Status Knie 2004
– Ruhe- oder Nachtschmerz
– Knie Schwellung
– Lokalisierung der
Schmerzen innen oder
außen
– eingeschränkter
Bewegungsumfang
• Skelettröntgen Knie:
Diagnose: Steroid-induzierte Knochennekrose:
Patientin Brigitte geb. 1972
• 2004: Schmerzen
– im Bereich des Knies
– im Bereich der WS
• Keine Trauma erinnerlich
Arthritis
cortisoninduzierte
Knochennekrose
Patientin Brigitte geb. 1972
• 2004: Schmerzen
Spondylarthropathie
– im Bereich des Knies
– im Bereich der WS
• Keine Trauma erinnerlich
Arthritis
Patientin Brigitte geb. 1972
• die WS Schmerzen wurden mittels
– Physikalische Medizin therapiert
– auch infiltriert
• Schmerzen besserten sich daraufhin für
längerer Zeit
• 2006 stolperte Brigitte
– Schenkelhalsfraktur rechts
– 2009 erneutes Stopern SHF links
Wirbelsäule
• 2010 schildert Patientin
– erneut zunehmende
Schmerzen im Bereich
der WS
• WS: Röntgen
– Multiple Deckplatten
Frakturen
– = Wirbelkörper Brüche
– Ursache: Cortison
Zunehmende Wirbelkörperfraktur
Patientin Brigitte geb. 1972
• Schmerzen
cortisoninduzierte
SpondylOsteoporose
– im Bereich des Knies
arthropathie
– im Bereich der WS
• Keine Trauma erinnerlich
Arthritis
Cortison/Glukokortikoide sind schlecht
für die Knochen
Zellabbau gesteigert ( Osteoklasten)
Knochenaufbau gesteigert ( Osteoblasten)
Cortison/Glukokortikoide sind schlecht für die
Knochen
Auch in niedriger Dosis :
2,5 mg Aprednisolon
Van Staa TP, Leufkens HGM, Abenhaim L, et al. Use of oral corticosteroids and risk of fractures. Journal of Bone and Mineral Research 2000; 15: 993.
Van Staa TP, Geusens P, Pols HA, et al. A simple score for estimating the long term risk of fracture in patients using oral glucocorticoids. QJM 2005; 98: 191-198.
Kanis JA, Johansson H, Oden A, et al.
A meta-analysis of prior corticosteroid use and fracture risk. J Bone Miner Res 2004; 19: 893-899.
Knochenbruchrisiko bei GIO erhöht
Das Frakturrisiko ist bei Glukokortikoidtherapie wesentlich
weniger vom T-Score abhängig
als bei der postmenopausalen Osteoporose
Incidence von neuen WK
Frakturen 1 year (%)
40
35
30
25
20
Glucokorticoid Einnahme
keine Glukokortikoide
15
10
5
0
–4.5
–4.0
–3.5
–3.0
–2.5
–2.0
–1.5
–1.0
–0.5
0.0
0.5
Femoral Neck BMD T-score
Patients on GCs Have an Increased Risk of Fracture, at Any BMD T-score1*
Van Staa TP, et al. Arth Rheum. 2003;48:3224-3229.
Fakten: Cortison/Knochen
 bei 30 – 50% der Betroffenen kommt es zu Frakturen
 Eine Prednison-Äquivalenzdosis von 2,5mg erhöht das
vertebrale Frakturrisiko um 2,5 fache .
Das Frakturrisiko ist bereits bei
 Bereits nach 3 Monaten ist mit 10mg Prednisonäqu.
das Frakturrisiko
an der LWS um 7 fache +Hüfte um
„guten“
Knochendichten
17fache erhöht.
erhöht
 Die BMD hat nur einen geringen prognostischen Wert
Risikofaktoren für Osteoporose bei
CED
Rückenschmerz Differentialdiagnose
• Pat Walter:
– 42-jähriger Bauarbeiter
• Walter klagt über
– Seit Jahren rez. Rückenschmerzen,
• besonders in der Früh, untertags Besserung
– Seit Wochen starke Schmerzen im Kreuz +
Morgensteifigkeit
– Weiters gibt er Schmerzen im Bereich der
Finger
– Achillessehne rechts ist schmerzhaft
Frage : Welche Diagnose wird
vermutet
1. Überlastung-Frühpension Begehr ?
2. Spondyl-Arthrose ?
3. Wirbelsäule Fehlbelastung ?
4. Entzündlicher Rückenschmerz ?
Entzündlicher Rückenschmerz
Entzündlicher Rückenschmerz
Calin et al
• Alter bei Beginn <40
Lj
• Dauer des
Rückenschmerzen>3
Monate
• schleichender Beginn
• Morgensteifigkeit
• Verbesserung unter
Bewegung
• 4 von 5 Diagnose
Rudwaleit et al
• Morgensteifigkeit
>30 Minuten
• Verbesserung bei
Bewegung nicht in
Ruhe
• Aufwachen in der 2
Nachthälfte wegen
Rückenschmerzen
• Wechselnder
Gesäßschmerz
• Diagnose 2 von 4
ASAS
• Alter bei Beginn<40Lj
• Schleichender Beginn
• Verbesserung unter
Bewegung
• Keine Verbesserung
in Ruhe
• Schmerzen in der
Nacht
• Diagnose 4 von 5
Entzündlicher Rückenschmerz
Calin et al
• Alter bei Beginn <40
Lj
• Dauer des
Rückenschmerzen>3
Monate
• schleichender Beginn
• Morgensteifigkeit
• Verbesserung unter
Bewegung
• 4 von 5 Diagnose
Rudwaleit et al
• Morgensteifigkeit
>30 Minuten
• Verbesserung bei
Bewegung nicht in
Ruhe
• Aufwachen in der 2
Nachthälfte wegen
Rückenschmerzen
• Wechselnder
Gesäßschmerz
• Diagnose 2 von 4
ASAS
• Alter beiBeginn<40Lj
• Schleichender Beginn
• Verbesserung unter
Bewegung
• Keine Verbesserung
in Ruhe
• Schmerzen in der
Nacht
• Diagnose 4 von 5
Entzündlicher Rückenschmerz
Calin et al
• Alter bei Beginn <40
Lj
• Dauer des
Rückenschmerzen>3
Monate
• schleichender Beginn
• Morgensteifigkeit
• Verbesserung unter
Bewegung
• 4 von 5 Diagnose
Rudwaleit et al
• Morgensteifigkeit
>30 Minuten
• Verbesserung bei
Bewegung nicht in
Ruhe
• Aufwachen in der 2
Nachthälfte wegen
Rückenschmerzen
• Wechselnder
Gesäßschmerz
• Diagnose 2 von 4
ASAS
• Alter bei Beginn<40Lj
• Schleichender Beginn
• Verbesserung unter
Bewegung
• Keine Verbesserung
in Ruhe
• Schmerzen in der
Nacht
• Diagnose 4 von 5
Entzündlicher Rückenschmerz
Calin et al
• Alter bei Beginn <40
Lj
• Dauer des
Rückenschmerzen>3
Monate
• schleichender Beginn
• Morgensteifigkeit
• Verbesserung unter
Bewegung
• 4 von 5 Diagnose
Rudwaleit et al
• Morgensteifigkeit
>30 Minuten
• Verbesserung bei
Bewegung nicht in
Ruhe
• Aufwachen in der 2
Nachthälfte wegen
Rückenschmerzen
• Wechselnder
Gesäßschmerz
• Diagnose 2 von 4
ASAS
• Alter bei Beginn<40Lj
• Schleichender Beginn
• Verbesserung unter
Bewegung
• Keine Verbesserung
in Ruhe
• Schmerzen in der
Nacht
• Diagnose 4 von 5
Entzündlicher Rückenschmerz
Calin et al
• Alter bei Beginn <40
Lj
• Dauer des
Rückenschmerzen>3
Monate
• schleichender Beginn
• Morgensteifigkeit
• Verbesserung unter
Bewegung
• 4 von 5 Diagnose
Rudwaleit et al
• Morgensteifigkeit
>30 Minuten
• Verbesserung bei
Bewegung nicht in
Ruhe
• Aufwachen in der 2
Nachthälfte wegen
Rückenschmerzen
• Wechselnder
Gesäßschmerz
• Diagnose 2 von 4
ASAS
• Alter bei Beginn<40Lj
• Schleichender Beginn
• Verbesserung unter
Bewegung
• Keine Verbesserung
in Ruhe
• Schmerzen in der
Nacht
• Diagnose 4 von 5
Entzündlicher Rückenschmerz
Calin et al
• Alter bei Beginn <40
Lj
• Dauer des
Rückenschmerzen>3
Monate
• schleichender Beginn
• Morgensteifigkeit
• Verbesserung unter
Bewegung
• 4 von 5 Diagnose
Rudwaleit et al
• Morgensteifigkeit
>30 Minuten
• Verbesserung bei
Bewegung nicht in
Ruhe
• Aufwachen in der 2
Nachthälfte wegen
Rückenschmerzen
• Wechselnder
Gesäßschmerz
• Diagnose 2 von 4
ASAS
• Alter bei Beginn<40Lj
• Schleichender Beginn
• Verbesserung unter
Bewegung
• Keine Verbesserung
in Ruhe
• Schmerzen in der
Nacht
• Diagnose 4 von 5
Diagnose braucht eine ausführliche
Untersuchung
• Dh. Inspektion
Psoriasis inversa
Nagelpsoriasis
Diagnose Psoriasis-Arthritis
Körperliche Untersuchung
Gelenks-Untersuchung
PIP-Gelenk
Knie-Gelenk
MCP-Gelenk
Hand-Gelenk
Arthritis mit Beteiligung der DIP
PsA: Daktylitis, Arthritis,
Schwanenhalsdeformation
Entzündung der Achillessehen
Psoriasis: Gelenke & Knochen
Zusammenhang ?
Wichtige Botenstoffe in der Enstehung
der Psoriasis+PSA
Gelenk
Haut
In psoriatischen Keratinozyten hemmt 1,25(OH)2D3 die mitogenen Signale des TGF-α/EGFR-Zirkels und wirkt so antiproliferativ
Rolle von TNFα bei PsA
TNF
T- Lymphozyten
Endothelzellen
Osteoklasten
Synovialzellen
EpidermisZellen
Proinflammatorische
Zytokine IL1, IL6, IL8
Adhäsionsmoleküle
RANKL
Metalloproteinasen
Synthese
Keratinozyten
Hyperproliferation
Abbau von
Gelenksknorpel
Psoriatische Plaque
VEGF
Gesteigerte
Entzündung
Erhöhte
Zellinfiltration
Knochenabbau
Frage : Welche Diagnose wird
vermutet
1. Überlastung-Frühpension Begehr ?
2. Spondyl-Arthrose ?
3. Wirbelsäule Fehlbelastung ?
4. Entzündlicher Rückenschmerz ?
, oder
Danke für Ihre Aufmerksamkeit
OA. Maya Thun