Fragebogen Rheumaambulanz Name, Vorname: ____________________________ Geburtsdatum: ______________ Körpergröße: ____________________________ Körpergewicht: ______________ Zutreffendes bitte ankreuzen / unterstreichen, ggf. ergänzen ! Nr.: Fragen: 1 Haarverlust? 2 Sonnenempfindlichkeit der Haut? 3 Ist Ihnen ein Ausschlag über Stirn und Wangen aufgefallen? 4 Häufig offene Stellen (Aphten) an Schleimhäuten ( 5 Ja Falls ja: lokal diffus? Hautentzündungen/Hautausschläge Seit:_______/_______(Monat/Jahr) Nase Knoten Mundhöhle Genitale)? Seit:_______/_______(Monat/Jahr) 6 Zeckenbisse? 6A Falls ja: Hat sich ein kreisförmiger Ausschlag („Wanderröte“) um die Einstichstelle entwickelt? 7 Häufig 8 Gehäuft 9 Haben / hatten Sie länger Husten mit blutigem Auswurf? 10 Trockenheitsgefühl der 10A Falls ja: Müssen Sie beim Essen von Keksen/trockenem Brot immer trinken? 11 Ist Ihnen ein Engerwerden der Mundöffnung aufgefallen? 12 Wann? _______/______ (Monat/Jahr) Nasen-Nebenhöhlen- oder Nasenbluten Mittelohrentzündungen? harte Krusten Borken in der Nase? Augen und / oder Schluckstörungen und / oder des Mundes? Sodbrennen? 13 Heftige Bauchschmerzen nach dem Essen? 14 Häufige Kopfschmerzen? 14A Wo: 14B Besserung der Kopfschmerzen durch Schmerzmittel (z.B. Ibuprofen oder Diclofenac)? 15 Schläfen Stirn Muskelschmerzen oder Schultern Fall ja: Wie häufig? ______ pro Woche Hinterkopf einseitig links / rechts oder beidseitig häufiger Muskelkater? 15A Falls ja: Wo? Arme Hüften Oberschenkel 16 Leiden Sie unter Muskelschwäche? 17 Hatten Sie eine oder mehrere Herzbeutelentzündungen (Perikarditis)? 18 Hatten Sie eine oder mehrere Rippenfell- oder Lungenfellentzündungen? 19 Wurde bei Ihnen bereits eine Nierenbiospie durchgeführt? Falls ja: Ergebnis: 20 Brustschmerzen? Falls ja: 21 Atemnot beim Treppensteigen? Falls ja: ab welchem Stockwerk?____ Beim Einatmen 1 Unterschenkel bei Anstrengung Nein Ja 22 Weiß- Blau- Rotverfärbung der Finger bei Kälte? 23 Gelenkbeschwerden / Gliederschmerzen? Seit: __________/_________(Monat/Jahr) 23A Falls ja: Wie stark werden diese auf eine Skala von 0-10 empfunden? keine Schmerzen 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 23B Welche Gelenke? Fingergelenke rechts / links Zehengelenke rechts / links Handgelenke rechts / links Ellbogen rechts / links Schultern rechts / links Knie rechts / links massive Schmerzen Hüften rechts / links Sprunggelenke rechts / links 23C Wann sind die Schmerzen am schlimmsten? unter Belastung/Bewegung morgens 23D Wodurch sind die Schmerzen gebessert? 23E Sind die Gelenke morgens ganz steif? 23F Wurde bereits eine Behandlung mit Kortison durchgeführt? Wann? _____/_____(Monat/Jahr) 23G Falls ja: Hat diese Behandlung zu einer Besserung der Beschwerden geführt? 24 Schmerzen der Wirbelsäule? 24A Wann sind die Schmerzen am schlimmsten? unter Belastung/Bewegung in der 2. Nachthälfte 24B Besserung der Schmerzen durch 24C Besserung der Schmerzen durch Schmerzmittel (z.B. Ibuprofen oder Diclofenac)? 25 Rasche Erschöpfung / Tagesmüdigkeit? 26 Schlafstörungen? Falls ja: 27 Sind Sie häufig erkältet? Falls ja: Wie oft? 28 abends dauernd durch Bewegung durch Ruhe Falls ja: wie lange?___ Stunden Seit: _________/________(Monat/Jahr) Bewegung oder abends dauernd Ruhe? Einschlafstörungen Durchschlafstörungen __________mal pro Jahr Vermehrte Blutungsneigung, z.B. rasche Entwicklung von Blutergüssen oder verlängerter Blutungszeit nach kleineren Verletzungen? 29 Gehäuft Fieber? Falls ja: Wie hoch war dieses maximal? 30 Nachtschweiß? 31 Gewichtsverlust? 32 Ist Ihr Appetit vermindert? 33 Probleme mit dem Stuhlgang? 33A Falls ja: 34 Probleme mit dem Wasserlassen? mit oder ohne Wäschewechsel? Wie häufig pro Woche?_______ Wie viel? _______kg Durchfall Von_________bis_________(Monat/Jahr) blutigen Stuhl Falls ja: ________°C Bauchkrämpfe Verstopfung Schmerzen/Brennen beim Wasserlassen 34A vermehrter Harndrang häufiges nächtliches Wasserlassen 35 Fernreisen? Falls ja: Wohin? 36 Kontakt zu Tieren? Falls ja: welche Tiere? 37 Rauchen Sie? 38 Trinken Sie Alkohol? Falls ja: Falls ja: _______Packungen pro Tag seit _______Jahren. täglich 1-2x pro Woche 2 unregelmäßig nie Nein Ja 39 Allergien? Falls ja: welche? 40 Haben Sie eigene Kinder? Falls ja: Wie viele? _______ 41 Fehlgeburten? Schwangerschaftswoche? ______ Wann?_____/_______(Monat/Jahr) 42 Ausbildung: 43 Geburtsland? 44 Grad der Behinderung? 45 Arbeitsunfähigkeit gesund krank Aktuelle Tätigkeit/Beruf: Deutschland anderes:____________________ Falls ja:________% Berufsunfähigkeit Grund:_________________ Erwerbsminderung seit:____________ Haben Sie Vorerkrankungen? 46 Bluthochdruck Blutzuckerkrankheit (Diabetes mellitus) Herzinfarkt Schlaganfall Thrombose (Venenverstopfung) Gicht erhöhte(s) Blutfette/Cholesterin Psoriasis (Schuppenflechte) Depression Tuberkulose Hepatitis A / B / C Magenschleimhautentzündung (Gastritis) Krebs Bandscheibenvorfälle Arthrose Schilddrüsenerkrankung Grüner Star (Glaukom) Grauer Star (Katarakt) Augenentzündungen entzündliche Darmerkrankungen (Colitis ulcerosa / Morbus Crohn) Weitere (bitte ergänzen): 47 Sind eine / mehrere der folgenden Krankheiten bei ihren Eltern, Geschwistern oder Kindern bekannt? Krebs Herzinfarkte Schlaganfälle Tuberkulose 48 Medikamente? 49 Sind Sie gegen Tuberkulose geimpft? Operationen? Wann (Monat/Jahr)? Blinddarm-OP Mandelentfernung Leistenbruch-OP Gebärmutterentfernung Gallenblasenentfernung Schilddrüsen-OP Kaiserschnitt Darm-OP Knochenbrüche Hüft-OP Knie-OP Weitere (bitte ergänzen): Schuppenflechte (Psoriasis) Rheuma (Polyarthritis) Fingergelenksarthrose (Verdickungen der Fingergelenke) Morbus Bechterew Falls ja: Welche und in welcher Dosis? (Bitte unten ergänzen) Falls ja: wann? Impfungen der letzten 10 Jahren? 50 51 Grippe (Influenza) Lungenentzündung (Pneumokokken) Keuchhusten (Pertussis) Mumps/Masern/Röteln Kinderlähmung (Polio) Weitere: Tetanus Diphtherie Hepatitis B Sind Sie regelmäßig in zahnärztlicher Behandlung? Professionelle Zahnreinigung 3 Nein Bitte markieren hier Sie die schmerzhaften Gelenke und/oder Körperstellen! rechte Seite linke Seite 4