ANAMNESEBOGEN ZUM RÜCKEN-ERFOLGS-TRAINING
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Vorname:
Alter:
1. ERKRANKUNGEN AN DER WIRBELSÄULE
a) im Bereich
Hals- 
Brust- 
Lendenwirbelsäule
b) ich habe/hatte Bandscheibenprobleme?
Ja 
Diagnose/Jahr
c) ich habe zur Zeit keine Schmerzen

d) ich habe seit über 3 Monaten Schmerzen

Nein 
Schmerzen


2. ERKRANKUNGEN DER BEWEGUNGSORGANE
a) Knie
b) Hüfte
c) Schulter



Diagnose:
Diagnose:
Diagnose:
3. ERKRANKUNGEN DES HERZ-KREISLAUF-SYSTEMS
NEIN
JA


z.B. Bluthochdruck
4. ALLGEMEINES
a) auf das Angebot des Kurses bin ich aufmerksam geworden durch:
 Praxis-Aushang-Therapeut
 Arzt
 Freunde-Bekannte
 Krankenkasse
 Zeitung
 Internet
b) meine berufliche Tätigkeit ist vorwiegend:
 sitzend
 stehend
c) sportliche Aktivitäten:
 unregelmäßig
 wöchentlich
 viel Bewegung
 mehrmals wöchentlich
Der Anamnesebogen dient der Vorbereitung der/des Therapie/Kurses.
Das Ausfüllen des Bogens ist freiwillig. Vielen Dank für Ihre freundliche Unterstützung.
Kulmbach, den
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