Antrag auf Mitgliedschaft im Verein gesamtkunstwerk e.V.
Name:
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Vorname:
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Straße/Haus-Nr.:
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PLZ/Wohnort:
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Telefon:
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E-Mail:
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Ich möchte...
(zutreffendes bitte ankreuzen)
den Verein als aktives Mitglied unterstützen und zahle
den regulären Jahresbeitrag von 30 €
den ermäßigten Jahresbeitrag in Höhe von 15 €
(Begründung:_____________________________)
den Verein als Fördermitglied unterstützen und zahle
jährlich ___________€ (mindestens 60 €)
den Verein mit einer Spende unterstützen, ohne Mitglied zu werden und zahle
einmalig __________ €
Der Jahresbeitrag / Förderbeitrag/ die Spende wird von gesamtkunstwerk e.V. mit meinem
hiermit erklärten Einverständnis per Einzugsverfahren abgebucht von meinem Konto bei
Kreditinstitut:
__________________________________
BIC:
__________________________________
IBAN:
__________________________________
Ort, Datum _________________________
Unterschrift _______________________
Bitte ausgefüllt und
gesamtkunstwerk e.V.
unterschrieben senden an:
c/o Claudia Schmidt
Althoffstraße 25
44137 Dortmund

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