musik:wege Klewergarten 10 30449 Hannover tel 01578-7811660 e.V. [email protected] www.musikwege.de Antrag auf Fördermitgliedschaft Hiermit möchte ich einen Antrag auf Fördermitgliedschaft im Verein musik:wege e.V. stellen. Name _______________________ Vorname_____________________ Geb.Dat_______________ Straße: _____________________________________ PLZ__________ Nr __________ Ort:_________________________ E-Mail___________________________ Telefon: _____________________ Mitgliedschaftsbeginn: _____________ Jahresbeitrag regulär 45,00 Jahresbeitrag ermässigt 25,00 Die Kündigung der Mitgliedschaft ist zum Ende eines Jahres mit einer Frist von 3 Monaten möglich. Die Kündigung muss schriftlich erfolgen. Ort______________ Datum__________Unterschrift: __________________ Bitte überweisen Sie den Jahresbeitrag im Laufe des ersten Beitrittsmonats auf das Konto des Vereins: musik:wege e.V. Deutsche Skatbank IBAN:DE03 8306 5408 0004 9092 59 BIC: GENO DEF1 SLR Oder Sie ermächtigen Sie uns zum Einzug per Lastschrift (Sepa-Lastschriftmandat) : Hiermit ermächtige ich den Verein musik.wege e.V. den Jahresbeitrag mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die musik:wege e.V. auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen. Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Kontoinhaber___________________________Kreditinstitut_______________________ IBAN_________________________________ BIC-Swift ___________________-_____ Datum: ____________ Unterschrift: _______________________________________