Prämienverbilligung in der Krankenpflegeversicherung Gesuchsformular für das Bezugsjahr 2016 für junge erwachsene Personen (Jahrgang 1991 - 1997) Sehr geehrte Dame, sehr geehrter Herr Wenn Sie eine junge erwachsene Person sind (Jahrgang 1991 - 1997), die Anspruch auf eine Ausbildungszulage gemäss Bundesgesetz über die Familienzulagen hat, nicht verheiratet sind, in eingetragener Partnerschaft leben oder bei der Staatssteuer keinen Kinderabzug geltend gemacht haben, dann können Sie mit diesem Formular für das Jahr 2016 ein Gesuch um Prämienverbilligung stellen. Beachten Sie dabei bitte Folgendes:  Die Voraussetzungen für den Anspruch sind, dass Sie am 1. Januar 2016 Ihren Wohnsitz im Kanton Basel-Landschaft hatten, in der Schweiz obligatorisch krankenversichert sind und in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen leben.  Die SVA Basel-Landschaft muss zudem prüfen, ob Ihre Eltern in günstigen wirtschaftlichen Verhältnissen leben. Massgebend sind die Einkommensverhältnisse des Vor-Vorjahres Ihrer Eltern. Bei geschiedenen / getrennt lebenden Eltern müssen beide Einkommensverhältnisse geprüft werden.  Wenn Ihre Eltern nicht in günstigen wirtschaftlichen Verhältnissen leben, dann erfolgt die Berechnung der Prämienverbilligung für das Bezugsjahr 2016 aufgrund Ihrer Staatsteuerveranlagung des Jahres 2014. Für junge erwachsene Personen mit Jahrgang 1997 basiert die Berechnung der Prämienverbilligung für das Bezugsjahr 2016 auf der Staatssteuerveranlagung des Jahres 2015.  Wenn Sie im Laufe des Jahres 2015 aus dem Ausland in den Kanton Basel-Landschaft gezogen sind und Ihre Eltern nicht in günstigen Verhältnissen leben, wird die Berechnung der Prämienverbilligung für das Bezugsjahr 2016 aufgrund Ihrer ersten rechtskräftigen Staatsteuerveranlagung des Kantons BaselLandschaft vorgenommen.  Wenn Sie im Laufe des Jahres 2015 aus einem anderen Kanton in den Kanton Basel-Landschaft gezogen sind und Sie bereits im Wegzugskanton Prämienverbilligung bezogen haben, dann sollten Sie diese bis Ende 2015 von Ihrem Wegzugskanton erhalten.  Personen, bei denen sich entweder das massgebende Jahreseinkommen 2015 um mindestens 20% vermindert oder die Berechnungseinheit verändert hat, können innerhalb des Bezugsjahres ein schriftliches Gesuch um Anpassung der Prämienverbilligung stellen.  Beantworten Sie die nachfolgenden Fragen vollständig und wahrheitsgetreu. Legen Sie die verlangten Unterlagen in Kopie bei. Ohne vollständige Angaben und Unterlagen kann Ihr Gesuch nicht bearbeitet werden. Senden Sie das unterschriebene Gesuch bis spätestens 31. Dezember 2016 in einem frankierten Umschlag an die SVA Basel-Landschaft, Team Prämienverbilligung, Hauptstrasse 109, 4102 Binningen. Beachten Sie bitte, dass nach Ablauf dieser Frist ein allfälliger Anspruch auf Prämienverbilligung verwirkt und keine Prämienverbilligung mehr ausgerichtet werden kann. Gesuchstellende Person: Name: Vorname: Geburtsdatum: SV-Nummer: 756._ Strasse, Nr.: PLZ / Ort: Zivilstand: seit: _ _ _._ _ _ _._ _ Tel.-Nummer: Bitte Rückseite beachten SVA Basel-Landschaft Hauptstrasse 109 4102 Binningen Telefon: 061 425 25 25 [email protected] www.sva-bl.ch Beziehen Sie Ergänzungsleistungen zur AHV/IV? (ankreuzen, ergänzen)  Ja, ab __________________ Anmeldung eingereicht am: ______________________ Beziehen Sie Sozialhilfeleistungen? (ankreuzen, ergänzen)  Ja, welche Sozialhilfebehörde und von wann bis wann? ____________________________________________  Nein  Nein Reichen Sie uns bitte eine Kopie der aktuellen Krankenversicherungspolice ein. Angaben zu Ihren Eltern (auch bei geschiedenen / getrennt lebenden Eltern): Vater der gesuchstellenden Person: Name: Vorname: Geburtsdatum: SV-Nummer: 756._ Strasse, Nr.: PLZ / Ort: Zivilstand: seit: _ _ _._ _ _ _._ _ Tel.-Nummer: Mutter der gesuchstellenden Person: Name: Vorname: Geburtsdatum: SV-Nummer: 756._ Strasse, Nr.: PLZ / Ort: Zivilstand: seit: _ _ _._ _ _ _._ _ Tel.-Nummer: Bitte reichen Sie folgende Unterlagen in Kopie ein: Wenn Sie und Ihre Eltern seit mehr als zwei Jahren im Kanton Basel-Landschaft wohnen, müssen Sie keine weiteren Unterlagen einreichen. Wenn Sie im Laufe des Jahres 2015 oder am 1. Januar 2016 aus dem Ausland zugezogen sind, müssen Sie folgende Unterlagen beilegen:  Wohnsitzbescheinigung Ihrer Wohngemeinde  Ihre erste rechtskräftige Staatssteuerveranlagung des Kantons Basel-Landschaft  Falls Ihre Eltern im Ausland leben oder der Quellensteuer unterliegen, müssen Sie keine weiteren Unterlagen einreichen  Falls Ihre Eltern in der Schweiz leben, benötigen wir die detaillierte, rechtskräftige Staatssteuerveranlagung Ihrer Eltern für das Jahr 2014 Wenn Sie im Laufe des Jahres 2015 oder am 1. Januar 2016 aus einem anderen Kanton zugezogen sind und / oder Ihre Eltern in einem anderen Kanton leben, müssen Sie folgende Unterlagen beilegen:  Wohnsitzbescheinigung Ihrer Wohngemeinde  Ihre detaillierte, rechtskräftige Staatssteuerveranlagung des Wegzugskantons für das Jahr 2014  Detaillierte, rechtskräftige Staatssteuerveranlagung Ihrer Eltern für das Jahr 2014  Falls Ihre Eltern im Ausland leben oder der Quellensteuer unterliegen, müssen Sie keine weiteren Unterlagen einreichen Vollständigkeit der Angaben: Der / die Unterzeichnende bestätigt mit der Unterschrift, dass die Angaben vollständig und wahr sind. Er / sie nimmt zur Kenntnis, dass der zu Unrecht bezogene Betrag der Prämienverbilligung zurückerstattet werden muss. Ort: Datum: Unterschrift: Für die Beurteilung des Einzelfalles sind ausschliesslich die rechtlichen Bestimmungen massgebend. Die Bearbeitungszeit kann bis zu drei Monate dauern.