Aufnahmeblatt PflegeInsel Beherbergung neu 2015

Aufnahmeblatt für Beherbergung mit RundumBetreuung ( verbindlich mit Unterbringungsvertrag)
1.b) Persönliche Daten vom Gast:
Nr:
DGKP Wolf Raimund
Benglerwald 71
A-6653 Bach / Lechtal
Tel: 0676 / 9642889
Mail: [email protected]
(Name, geb. Datum, Adresse, Wohnsituation, PS, VNr.)
1.c) Vertrauensperson(en)/Kontaktperson(en):
4.a) Essen und Trinken:
□ selbstständig
□ Nahrung vorbereiten, isst selbst
□ Hilfe beim Essen notwendig
( Name, Adresse, Handy, Verwandtschaftsverhältnis, usw.)
Diät/ Parenterale Ernährung:
Mobilität:
□ selbstständig ohne Hilfe
□ selbstständig mit Hilfen
□ Fortbewegung nur mit Personenhilfe oder Rollstuhl
□ bekanntes Sturzgeschehen □ Hilfsmittel:
Ausscheidung:
2.a) Betr. Beginn:
Betr. Ende:
Übernahme von:
Hausarzt: ( Name, Tel.)
Allergien:
Umgang mit Medikamenten: □ selbstständig □ unselbstständig
Hilfe bei:
□ ungestört
□ leicht behindert, jedoch alleine möglich
□ Fremdhilfe notwendig
□ Stuhlinkontinenz
□ Harninkontinenz
□ Einlagen notwendig
□ DK seit:
Hilfsmittel:
Körperpflege:
□ selbstständig
□ braucht tgl. Hilfe
□ wird völlig durch Dritte übernommen
Gewohnheiten:
An-/Auskleiden:
□ selbstständig □ braucht Hilfe
Prothesen/Hilfsmittel:
□ Zahnprothese
Ruhen und Schlafen:
□ unauffällig
aktuelle Medikamente laut AVO ( Med.Plan Rückseite)
7.a) Entgeld für Beherbergung mit Rundum Betreuung
Beträgt pro Kalendertag: €__________
□ Ja □ Nein □ teilw.
Orientierung:
zur Person:
Stimmungslage:
□ Brille
□ Schlafstörungen
örtlich:
□ Ja □ Nein □ teilw.
zeitlich:
□ Ja □ Nein □ teilw.
Schlafgewohnheiten:
□ kann sich mitteilen
Kommunikation:
□ Ja □ Nein □ teilw.
Patientenverfügung:
situativ:
□ Nein
Aufnahmeblatt PflegeInsel Benglerwald
□ Hörgerät
□ Schlafmed.
□ Kommunikation erschwert
□ Ja / Wo :
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aktuelle Medikamente laut Arztverordnung: ( Tabletten, Injektionen, usw.)
Hautbeschaffenheit / Defekte:
Lokalisation
Verordnet von
Hauttyp
□ normal
□ trocken
Medi ka ti on
mo
mi
ab
na
s ons ti ges
□ fettig
□ Hautveränderungen
Ärztliche Anordnung an DGKP: (spezielle Verbände, Kontrollen,ect.)
Freier Bericht: ( Tagesablauf, Interessen/Hobbys, wichtige Informationen)
Grunderkrankung:
Datum/ Ort:
Unterschrift:
( Gast oder Vertrauensperson/ Kontaktperson (pflegender Angehöriger)
Unterschrift PflegeInsel DGKP:
Unterbringungsvertrag gelesen und akzeptiert !!
Aufnahmeblatt PflegeInsel Benglerwald
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