Antrag auf Erteilung einer Erlaubnis nach § 33 i Gewerbeordnung

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Antrag auf Erteilung einer Erlaubnis nach § 33 i Gewerbeordnung (GewO)
(Spielhallen)
Antragsteller
(Bei juristischen Personen und nicht rechtfähigen Vereinen sind die Angaben zur Person für den Vertretungsberechtigten zu machen und die erforderlichen
Unterlagen zu erbringen)
Bei juristischen Personen / nicht rechtsfähigen Vereinen: Name und Sitz
Amtsgericht / Handelsregister-Nr.
Name
Vorname
Geburtsort
Geburtsname
Staatsangehörigkeit
Geburtsdatum
Familienstand
Straße, Hausnummer
Postleitzahl
Telefon
Telefax
Ort
E-Mail
Bei Ausländern – Passkopie (nur die Seiten mit den Personaldaten des Passinhabers und mit der Aufenthaltsgenehmigung) bzw. Kopie des EU-Ausweises bitte beifügen:
Aufenthaltserlaubnis erteilt durch
Gültig bis
Aufenthalt und berufliche Tätigkeit in den letzten 5 Jahren
von
bis
Aufenthaltsort
Berufliche Tätigkeit
von
bis
Aufenthaltsort
Berufliche Tätigkeit
Unterlagen
1.
Eine baurechtliche Genehmigung für diese Nutzung liegt vor:
Ja
Nein
Baugenehmigung wird beantragt:
Antrag auf Erteilung des Führungszeugnisses zur Vorlage bei einer Behörde wurde gestellt:
Antrag auf Auskunft aus dem Gewerbezentralregister ist gestellt:
Ist ein Gewerbeuntersagungsverfahren nach § 35 GewO anhängig:
Die eidesstattliche Versicherung (§807 ZPO) wurde von mir abgegeben:
Die Abgabe der eidesstattlichen Versicherung erfolgt am (Datum):
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Nein
Nein
Nein
Nein
Nein
6.
Gegen mich wurde ein Haftbefehl zur Abgabe der eidesstattlichen Versicherung erlassen:
Der Haftbefehl zur Abgabe der eidesstattlichen Versicherung wurde erlassen am (Datum):
Ja
Nein
7.
Wurde innerhalb der letzen fünf Jahre ein Konkurs-, Vergleichs- oder Insolvenzverfahren
eröffnet bzw. der Eröffnungsantrag mangels Masse abgewiesen?
Ja
Nein
Baugenehmigung erteilt am
2.
3.
4.
5.
Aktenzeichen:
8.
Sonstige Angaben: (z. B. Strafverfahren, gewerbliche Bußgeldverfahren)
Öffnungszeiten: Bitte innerhalb der Zeiten
Mo., Di. u. Do. 7.30 - 18.00 Uhr, Mi. 7.30 - 14.00 Uhr
Fr. 7.30 - 16.00 Uhr einen Termin vereinbaren
Formblatt-Nr. (Stand: Jan15)
311_0032_wfb_antrag_spielhallenerlaubnis
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Landratsamt Starnberg
Gewerberecht
Strandbadstr. 2, 82319 Starnberg
Telefon: 08151 148-405
Fax: 08151 148-597
E-Mail: [email protected]
Internet: http://www.landkreis-starnberg.de
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Angaben zum Betrieb
Art und Bezeichnung des Betriebes
Betriebsadresse (PLZ, Ort, Ortsteil, Nebengebäude)
Grundfläche der Spielhalle
Stockwerk
Raumhöhe
Toiletten (genaue Anzahl, getrennt nach Geschlechtern, Lage)
Eigentümer des Betriebs
Antragsteller
Pachtbetrieb
Pachtvertrag liegt bei:
Ja
Nein
Name und Anschrift des Verpächters / Eigentümers
Angaben zu den Spielgeräten
Art und Anzahl der einzelnen Spielgeräte, die aufgestellt werden sollen:
Welche Vorkehrungen sind zur Beaufsichtigung der Spielhalle getroffen (z. B. Monitor, Aufsichtspersonen):
Die vorstehenden Angaben habe ich alle wahrheitsgemäß gemacht. Mir ist bekannt, dass die Erlaubnis
zurückgenommen werden kann, wenn sie auf unrichtigen Angaben beruht und, dass die Ausübung des Gewerbes
vor Erteilung der Erlaubnis eine Ordnungswidrigkeit darstellt und mit Geldbuße geahndet sowie zur Versagung der
Erlaubnis führen kann.
Anlagen:
1 Lageplan (2-fach)
Kopie Baugenehmigung
Auszug aus der Schuldnerkartei
1 Grundrissskizze M 1:20 (2-fach)
Auflistung aller Betriebsräume
Passkopie
1 Pachtvertrag
Handelsregisterauszug
Kopie Aufenthaltsberechtigung
Ort, Datum
311_0032_wfb_antrag_spielhallenerlaubnis
Unterschrift
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Landratsamt Starnberg

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