Fragebogen Apnoeschiene (488,1 KiB)

Anamnese zahnärztliche Schlafmedizin:
Patientenfragebogen (Teil 1)
(graue Felder werden vom Zahnarzt ausgefüllt)
Patient (Name, Vorname):
1
, geb.:
Wer hat Sie zu uns überwiesen?
Beispiel zum Ausfüllen der Skalen
Praxisstempel
Bitte markieren Sie mit einem Strich Ihre
zutreffende Antwort. Beispiel:
Schnarchen Sie?
Wenn Sie nur selten schnarchen,
machen Sie den Strich weiter links, z.B.:
Wenn Sie fast jede Nacht schnarchen, machen Sie
den Strich weiter rechts, z.B.:
2
Schnarchen Sie?
niemals
niemals
niemals
sehr oft
sehr oft
sehr oft
 ich weiß nicht
3
Bemerkt der Partner Ihr Schnarchen? niemals sehr häufig
 ich weiß nicht
4
5
Ist Ihr Schnarchen lageabhängig?
Haben Sie Atemaussetzer
während des Schlafs?
ja, und zwar:
 Auf dem Rücken liegend
 Auf der Seite liegend  Auf dem Bauch liegend
nein
 ich weiß nicht
niemals
 links
rechts
sehr häufig
 ich weiß nicht
6
Wachen Sie davon auf?
niemals
sehr häufig
 ich weiß nicht
7
Bemerkt der Partner die Atemaussetzer?
niemals
sehr häufig
 ich weiß nicht
Schlafen Sie getrennt voneinander?
9
Atmen Sie nachts durch die Nase?
niemalsimmer
niemalsimmer
 ich weiß nicht
10
Atmen Sie nachts durch den Mund?
niemalsimmer
 ich weiß nicht
11
Wachen Sie nachts zwischendurch auf?
niemals
sehr häufig
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Patient (Name, Vorname):
, geb.:
12
Wie oft müssen Sie nachts Wasserlassen?
13
Sind Sie morgens erholt und
ausgeschlafen?
14
Leiden Sie an Tagesmüdigkeit?
mal
ja, immer
nein, nie
ja, immer
nein, nie
ESS =
15
Leiden Sie an Müdigkeit beim Autofahren?
16
Leiden Sie an Konzentrationsmangel?
17
Haben Sie Bluthochdruck?
18 Leiden Sie unter morgendlichem Kopfschmerz?
19
Sind Sie Diabetiker?
ja, immer
nein, nie
ja, immer
nein, nie
ja
nein
 ich weiß nicht
ja, immer
ja
nein, nie
 nein  ich weiß nicht
nein
 ich weiß nicht
Typ:
20
Leiden Sie an Tinitus?
21
Ihre Größe und Ihr Gewicht:
22 Wurde bei Ihnen eine HNO-OP durchgeführt?
ja
cm
kg
nein
 ja, Datum:
BMI =
(MM.JJJJ)
Art der OP:
Diese Operation
hilft mir nicht/ist nichts für mich 23
Wurde bei Ihnen eine CPAP
(Maskenbeatmung) durchgeführt?
nein
ja, von
bis
hilft mir gut
(bitte Jahreszahl angeben MM.JJJJ)
Diese Therapie
hilft mir nicht/ist nichts für mich 24
Haben Sie eine Zahnschiene gegen
nächtliches Zähneknirschen?
 ja 25
Haben Sie eine Zahnschiene gegen
Atemaussetzer oder Schnarchen?
(Unterkiefer-Protrusionsschiene)?
nein
ja, von
hilft mir gut
nein
bis
(bitte Jahreszahl angeben MM.JJJJ)
Schienenart:
Diese Therapie
hilft mir nicht/ist nichts für mich Was möchten Sie uns sonst noch Wichtiges sagen?
Ergänzungen:
Datum
Unterschrift
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hilft mir gut
Anamnese zahnärztliche Schlafmedizin:
Zahnarztfragebogen
(Teil 2)
Patient (Name, Vorname):
, geb.:
Vorliegend:
HNO-Konsil erfolgt?
HNO-OP erfolgt?
 Befundbericht  Arztbrief  Verordnung
 ja
 nein
 nein  Nase (Septum o. Muscheln)  TE  Gaumen  empf.
Nasenatmung
 frei
 behindert
Polygrafie / Screening erfolgt?
ja
nein
Durch:
Datum:
RDI/AHI:
Schlaflabor erfolgt?
ODI:
ja
O2-min:
nein
Durch:
Datum:
RDI/AHI:
Schlafapnoe (gemäß Arztbrief)
Schlafapnoe-Typ: (gemäß Arztbrief)
CPAP bekommen?
ODI:
 nein (= prim. Schnarchen)
 leicht
 mittel O2-min:
 schwer
 zentral
 gemischt, mehr zentral
 obstruktiv  gemischt, mehr obstruktiv
Wann:
Probleme damit:  ja  nein
Wenn ja, welche:
01 / Ä6 erfolgt?
 ja Datum:
Overjet
 nein
mm Overbite
mm
Okklusion
PSI Wert
Ergänzende Befunde (z.B. Mallampati-Grad)
Ausreichende Protrusion?
CMD Kurzbefund erhoben?
UPS möglich?
Arztbrief als Zwischenbericht geschrieben:
 nein  Kons.  ZE  PAR  PZR  Chir.
 nein  ja
Datum:
 max. aktive Protrusion:
mm
Maßnahmen empfohlen  ja
 gut  eingeschränkt geeignet
 nein
 schlecht  nicht
 Pneumologe  Schlaflabor  HNO-Arzt
 Hausarzt  Hauszahnarzt
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Vorbehandlungen nötig?
Vor therapeutischer UnterkieferProtrusionsschienen-Anfertigung
(Teil 3)
Patient (Name, Vorname):
, geb.:
Teil 1 vollst. ausgefüllt?  ja  nein
Aktuelles OPG vorhanden?  ja  nein
PAR-Status vorhanden?  ja  nein
Funktionsanalyse vorhanden?  ja  nein
Notwendige Vorbehandlungen erfolgt?  ja  nein
Fotodokumentation vorhanden?  ja  nein
Abformungen genommen?  ja  nein
Protrusionsregistrierung: max. aktive Protrusion:
UPS-Anfertigung bei
mm
mm
Arztbrief als Abschlussbericht nach Eingliederung geschrieben:
 Schlafmediziner  Schlaflabor  HNO-Arzt  Hausarzt
Hinweise zu diesem 3-teiligen Anamnesebogen:
Bei den zahnärztlichen Fragestellungen wurde bewusst auf Einzelheiten wie z.B. den 01 Befund, PA- oder CMD- Kurzbefund verzichtet, weil diese
Formblätter in den Praxen oder den Zahnarzt-Programmen ohnehin enthalten sind und außerdem nicht vorgeschrieben werden soll, welche Formulare
verwendet werden müssen.
Es gilt vor allem, dass diese Fragebögen nicht bindenden oder abschließenden Charakter haben. Das bedeutet, dass es im Ermessen und der Entscheidung
des jeweiligen Behandlers liegt, ob einzelne Punkte im jeweiligen Behandlungsfall irrelevant sind oder ob zusätzliche Fragestellungen geklärt werden
müssen. Diese Entscheidung muss auf Basis der medizinischen Notwendigkeit getroffen werden.
Dieser Anamnesebogen soll dynamisch weiterentwickelt werden. Inhaltliche Änderungen sind durch eine neue Versionsnummer(1.0  2.0) zu erkennen.
Layoutänderungen oder Fehlerkorrekturen, durch Änderung der Nachkommastelle (1.0  1.1).
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Alle Teile sind Kombinationen von schlafmedizinischen, zahnmedizinischen und QM–Fragen. Diese Kombination ist wichtig, damit durch die Formulare
nicht nur die fachlichen Fragen geklärt, sondern auch gleich ein systematischer Behandlungsablauf festgelegt wird.

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