Diese Genehmigung betrifft Ihr Privatleben. Aus diesem Grunde müssen Sie das Original der Genehmigung per Post an folgende Adresse senden: Ombudsdienst für den Versicherungssektor Square de Meeûs 35 1000 Bruxelles ----------------------------------------------------------------------------Genehmigung zur Einsichtnahme in die medizinische Akte unter Einhaltung der geltenden Gesetzesvorschriften* Die Gesetzgebung sieht vor, dass ich die Genehmigung zur Kenntnisnahme der medizinischen Auskünfte erteilen darf, die zur Bearbeitung meiner Beschwerde nützlich sein können. Aufgrunddessen erlaube ich dem für meine Akte zuständigen Berater beim Ombudsdienst für den Versicherungssektor, Einsicht in die Informationen zu nehmen, über die der Vertrauensarzt der Versicherungsgesellschaft ……………….……. (Name) diesbezüglich verfügt. Diese Genehmigung bezieht sich ausschließlich auf den Gegenstand der Beschwerde, bis zum Schluss der Akte. Die medizinischen Unterlagen in der Akte des Ombusdienstes für den Versicherungssektor werden anschließend vernichtet. Ich akzeptiere, dass diese Daten von einer Person bearbeitet werden, die nicht über eine ärztliche Eigenschaft verfügt. In der Anlage finden Sie eine beidseitige Kopie meines Personalausweises. Vorname und Name: Datum: Handschriftlicher Vermerk „gelesen und genehmigt“ und Unterschrift: Anlage: beidseitige Kopie meines Personalausweises *Insbesondere das Gesetz vom 8. Dezember 1992 über den Schutz des Privatlebens hinsichtlich der Verarbeitung personenbezogener Daten und der Kgl. Erl. vom 13. Februar 2001zur Ausführung dieses Gesetzes; das Gesetz vom 22. August 2002 über die Rechte des Patienten, Artikel 7; das Gesetz vom 25. Juni 1992 über den Landversicherungsvertrag, Artikel 95.