Verlust- und Wiederauffindungsanzeige □ □ □ Verlust Diebstahl des Wiederauffinden □ □ □ Personalausweises Reisepasses Kinderreisepasses Personalausweis-/Passbesitzer/-in (Name, ggf. Geburtsname, sämtliche Vornamen) Geburtsdatum Geschlecht Geburtsort Anschrift Erkelenz, Ausstellungsdatum Gültigkeit bis Seriennummer Ausstellungsbehörde Nähere Angaben über Verlust/ Diebstahl bzw. Wiederauffinden -wann, wo und auf welche Weise- Bei Diebstahl, wurde Anzeige erstattet? □ Nein □ Ja Falls ja, bei der Polizeibehörde Aktenzeichen Anzeige erstattet am: Ich versichere, dass die obigen Angaben über den Verlust meines Passes/Personalausweises richtig und vollständig sind. Ich bin darüber unterrichtet, dass - ich den Verlust meines Passes/Personalausweises für den Erwerb eines neuen Passes/Personalausweises anzuzeigen und glaubhaft zu machen habe ich den alten Pass/Personalausweis zurückgeben muss, wenn er gefunden wird ich mich strafbar bzw. einer Ordnungswidrigkeit schuldig mache, wenn ich mir unbefugt mehrere Pässe/Personalausweise ausstellen lasse oder benutze oder wenn ich meinen Pass/Personalausweis einer anderen Person zur Täuschung im Rechtsverkehr überlasse oder wenn ich die Ausstellung eines neuen Passes/Personalausweises durch falsche Angaben erwirke /§§ 271, 281StGB, § 25 Abs. 2 Nr. 1 und 3 PassG). Erkelenz, den____________________________________________________________ (Unterschrift der/des Personalausweis-/Passbesitzer/-in)