DGMK/ÖGEW-Frühjahrstagung, Fachbereich Aufsuchung und Gewinnung Celle, 22./23. April 2015 Unfalluntersuchung – Systematik um aus Zwischenfällen zu lernen F. Weise, M. Tatulinski DNV GL - Oil & Gas Germany, Hamburg Abstract Ein Unfall ist ein meist plötzliches, unvorhergesehenes Ereignis, bei dem Personen- oder/ und Sachschäden eintreten. In komplexen Prozessen ist die systematische Analyse essentiell um den ´gesamten Umfang und deren Auswirkungen zu erfassen. Trotz hohem Sicherheitsstandard im Öl- und Gasbereich können unterstützende Prozesse zur Unfallanalyse selbst und insbesondere bei Beinahe-Unfällen (Near-Miss) die Sicherheit noch deutlich verbessern und mit einer „No-Blame“ Philosophie auch relevante und kommunizierbare Ergebnisse produzieren. Vor allem die praxisgerechte Verbesserung kann dabei im Vordergrund stehen. Anhand der drei Phasen:  Pre-Investigation (u.a. Klassifizierung des Zwischenfalls)  Investigation (u.a. Beweissammlung, Rekonstruktion der Ereignisse & Barrieren Analyse)  Post Investigation (Abhilfemaßnahmen Entwickeln und Verfolgen) sollten Unfälle und Beinahe-Ereignisse untersucht werden. Die theoretische Grundlage ist zunächst das „Loss Causation Model“. Dies kann anschließend in das „ DNV GL Systematical Causal Analysis Tool (SCAT) überführt werden. Darauf basierend wird jede mangelhafte Barriere untersucht. Barrieren sind physische und/oder nicht physische Mittel um unerwünschte Ereignisse oder Unfälle zu verhindern, kontrollieren oder abzumildern. Durch eine statistische Auswertung werden Schwerpunkte identifiziert und effektiv Verbesserungen eingeführt. Unfalluntersuchungen, sowie der gesamte Lernprozess aus Zwischenfällen, sind vor dem Hintergrunde der Sicherheitskultur zu sehen. Die Sicherheitskultur wird zum einen von den individuellen Werten, Einstellungen und Verhaltensweisen geprägt, zum anderen bestimmen die kollektiven Werte der Organisation die Sicherheitskultur. Durch dieses systematische Vorgehen inklusive der Berücksichtigung des menschlichen Faktors können, zum einen Vorgaben aus Regularien eingehalten, Unfälle vermieden, die Umwelt geschützt und die Wettbewerbsfähigkeit gesteigert werden.