Abteilung Straf- und Massnahmenvollzug Section de l'application des peines et mesures Polizei- und Militärdirektion des Kantons Bern Direction de la police et des affaires militaires du canton de Berne Amt für Freiheitsentzug und Betreuung Office de la privation de liberté et des mesures d'encadrement Südbahnhofstrasse 14d Postfach 5076 3001 Bern Telefon 031 635 63 11 Telefax 031 635 63 12 Gesuch um Information gemäss Art. 92a Strafgesetzbuch (StGB) Gemäss Art. 92a StGB können Opfer, die gemäss Art. 1 Abs. 1 des Opferhilfegesetzes (OHG) durch eine Straftat in ihrer körperlichen, psychischen oder sexuellen Integrität unmittelbar beeinträchtigt worden sind, deren Angehörige sowie Dritte, die über ein schutzwürdiges Interesse verfügen, Informationen über wesentliche Entscheide zum Straf- und Massnahmenvollzug der verurteilten Person verlangen. Falls Sie von diesem Recht Gebrauch machen möchten, füllen Sie das nachstehende Formular vollständig und wahrheitsgetreu aus und senden Sie es zusammen mit dem unterzeichneten Merkblatt Informationsrechte (für gesuchstellende Personen), einer Ausweiskopie und einer Kopie des betreffenden Strafentscheids an obgenannte Adresse. Ihre Kontaktdaten (Ziff. 2) werden der verurteilten Person nicht mitgeteilt. Sollten mehrere verurteilte Personen involviert sein, bitten wir Sie, pro verurteilte Person ein separates Gesuch zu stellen. Allfällige Änderungen Ihrer Kontaktdaten teilen Sie uns bitte umgehend schriftlich mit. 1. Personalien der gesuchstellenden Person Name / Vorname: Geburtsdatum: 2. Kontaktdaten der gesuchstellenden Person Adresse: Wohnort: Telefonnummer: Mobilnummer: E-Mail: 3. Personalien der verurteilten Person Name / Vorname: Geburtsdatum: 4. Rechtskräftiger Entscheid Entscheidende Instanz: Datum des Entscheids: Seite 1 / 3 5. Status der gesuchstellenden Person Ich bin Opfer gemäss Art. 1 Abs. 1 OHG. Ich bin Angehörige(r) des Opfers gemäss Art. 1 Abs. 2 OHG. Ich bin eine Drittperson und verfüge über ein schutzwürdiges Interesse. Meinen Anspruch auf Information gemäss Art. 92a StGB begründe ich wie folgt: 6. Zeugen- / Opferschutzmassnahmen im Strafverfahren Im Strafverfahren wurden mir gegenüber keine Zeugen- bzw. Opferschutzmassnahmen getroffen. Im Strafverfahren wurden mir gegenüber folgende Zeugen- bzw. Opferschutzmassnahmen getroffen: Seite 2 / 3 7. Umfang der Information Ich möchte über sämtliche vergangenen und zukünftigen wesentlichen Vollzugsentscheide und eine allfällige Flucht bzw. Entweichung der verurteilten Person informiert werden. Ich möchte nur über sämtliche zukünftigen wesentlichen Vollzugsentscheide und eine allfällige Flucht bzw. Entweichung der verurteilten Person informiert werden. Ich möchte nur über Folgendes informiert werden: 8. Art der Information Ich möchte die in Ziffer 7 genannten Informationen einmalig erhalten. Ich möchte die in Ziffer 7 genannten Informationen fortlaufend automatisch erhalten. Ort und Datum Unterschrift gesuchstellende Person bzw. gesetzliche Vertretung Notwendige Beilagen: - Kopie Ausweis (ID oder Pass) zwecks Überprüfung der Identität - Unterzeichnetes Merkblatt Informationsrechte (für gesuchstellende Personen) - Kopie des Strafentscheids (siehe Ziff. 4) Adresse ASMV: Abteilung Straf- und Massnahmenvollzug Südbahnhofstrasse 14d Postfach 5076 3001 Bern Seite 3 / 3
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