Untersuchungsantrag für eine Antragsteller (Anschrift) mikrobiologische Trink- und Badebeckenwasseruntersuchung Bayer. Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit Bitte Telefonnummer mit angeben! LGL Erlangen LGL Oberschleißheim Mikrobiologisches Wasserlabor D-Bau Eggenreuther Weg 43 91058 Erlangen Tel.: (09131) 6808 - 2247 FAX: (09131) 6808 - 2601 Probennummer LGL: Proben-Nr. Antragsteller Zeitpunkt der Probenahme Probendaten Datum: Uhrzeit: Flaschen-Nummer: Temperatur bei Entnahme: Mikrobiologisches Wasserlabor B-Bau Veterinärstraße 2 85764 Oberschleißheim Tel.: (09131) 6808 - 5213 FAX: (09131) 6808 - 5110 Probeneingangstemperatur: °C Entnahmeort: 1. Gemeinde 2. Gemeindeteil LGL-Kennzahl / _ Gemeindeschlüssel bitte unbedingt angeben! _ Objekt-/Messstellenname Zusätzliche Bezeichnung der Probenahmestelle LFU-OKZ bzw. GA-Kennzahl der Messstelle bei Trinkwasser nur bei Sammelmessstellen angeben / bitte unbedingt angeben! / Name der WVA Name und Anschrift Betreiber/Unternehmer (WVA) Übergeordnete OKZ (Trinkwasser Installation TI, mobile Versorgungsanlage) / / Nur anzugeben, wenn die Probenahme nur der Überwachung der TI bzw. WVA Typ d dient Name der TI oder WVA Typ d Name und Anschrift des Inhabers der TI bzw. Typ d Probenahme nach DIN 19458: Desinfektion/Aufbereitung: Nein Ja Chlorung Ozonung UV-Bestrahlung Membranfiltration Probenahme Zweck a Trinkwasser: zentrale Wasserwerke (Typ a) dezentrale kleine Wasserwerke (Typ b) Kleinanlagen zur Eigenversorgung (Typ c) Mobile Versorgungsanlagen (Typ d) Trinkwasser-Installation (Typ e) Zeitweise Wasserverteilung (Typ f) Probenahme unmittelbar nach Aufbereitung Vom Probenehmer zu bestätigen: Probenahme Zweck b Badebeckenwasser Beckenwasser Reinwasser Filtrat Füllwasser Sonstige: Sonstige Probenarten Probenahme Zweck c bitte unbedingt angeben! E. coli Coliforme Enterokokken Pseudomonas aeruginosa Clostridium perfringens KBE 20°C KBE 36°C Sonstige: Probentransport: Sachgemäße Probenahme nach LGL-Arbeitsanweisung direkter Transport ins Labor Kühlung der Proben während dem Transport (idealerweise 5 ± 3°C) unter Verwendung der LGL-Kühlboxen und Eispacks Zwischenlagerung im GA Sicherstellung, dass zwischen Probenahme und Probeneingang im Labor nicht mehr als 24 Stunden liegen Postversand Hinweis: Routineproben sollten bis spätestens Mittwoch im Labor eingetroffen sein ! Bitte Kostenart immer angeben Besondere Mitteilungen oder Auffälligkeiten vor Ort Kostenfreie Untersuchung (bitte unbedingt Rechtsgrundlage angeben) Datum: Kostenmitteilung Kostenrechnung Name des Probenehmers (Bitte in Druckbuchstaben schreiben) Unterschrift Trinkwasserprobenehmer des LGL © LGL Erlangen Sachgebiet Hygiene (GE 1) Stand: September 2015 Anlage 1 zu QSA-E-0215 bzw. QSA-O-1919