Krankenhausentlassung – und was dann? Die neue

in Kooperation mit dem Finanzportal biallo.de
Von Rolf Winkel
09/16
Krankenhausentlassung – und was dann?
Die neue Übergangspflege der gesetzlichen Krankenkassen
„Kostenübernahme Kurzzeitpflege – bitte helfen“. Solche Anfragen häuften sich in den
vergangenen Jahren in Internet-Foren. Immer
wieder ging es um Patienten, die zwar nicht
pflegebedürftig im Sinne der Pflegeversicherung waren, die aber nach einem Krankenhausaufenthalt für einige Wochen Pflege benötigten, jedoch niemanden fanden, der das
bezahlte. Das ist nun anders: Dafür sorgen
die neuen Regeln zur sogenannten Übergangspflege im Rahmen der gesetzlichen
Krankenversicherung (GKV).
Elsbeth Rütten (67), gelernte Krankenschwester, gehört zu den Menschen, die in
der Vergangenheit erfahren mussten, welche
Versorgungslücken nach einer Krankenhausentlassung entstehen können. Sie erinnert
sich an ihre Erfahrungen mit einer großen
Fußoperation im Jahr 2005: „Die OP verlief
zwar gut, doch mein Fuß brauchte lange Zeit
für die Heilung. Ich durfte damals zwölf Wochen lang nicht auftreten, war aber nur zwei
Wochen im Krankenhaus. Dann wurde ich
nach Hause entlassen. Mein Fuß war bis zum
Knie im Gips. Ich kam also gar nicht mehr
aus dem Haus raus. Wie sollte ich so als Alleinstehende klar kommen?“
Frau Rütten war schon allein aufgrund ihrer
eigenen beruflichen Erfahrung in der Lage,
sich relativ gut auf die Situation nach der Entlassung aus dem Krankenhaus vorzubereiten. So hatte sie sich über ihre Krankenkasse
ein Krankenbett besorgt und sich rechtzeitig
um Essen auf Rädern gekümmert. „Was ich
aber nicht bedacht hatte, waren diese zwölf
Wochen, in denen ich mich irgendwie zu
Hause versorgen musste. Ich habe dann
nach drei, vier Tagen bei meiner Krankenkasse angerufen und erfuhr dann, dass man
nichts für mich tun konnte.
Man sagte mir: „Falsche Krankheit, falsche
Zeit, Pech gehabt!“ So blieb ihr nur übrig, zu
Hause zu improvisieren: „Man muss ja irgendwie versuchen, zu Hause an seine Sachen zu kommen. Teilweise gelang mir das
mit einer Unterarmgehilfe, teilweise bin ich
aber auch auf dem Fußboden gekrochen.
Oder ich habe mir einen Toilettenstuhl mit
Rollen genommen und das Knie darauf abgelegt, so bin ich dann durch die Wohnung gerollert. Ich habe den Toilettenstuhl also als
Roller benutzt, um damit von einem Zimmer
ins nächste zu kommen.“ Gebraucht hätte sie
damals „schlicht und einfach ein- bis zweimal
die Woche jemanden, der für mich einkauft
oder die Wäsche in die Waschmaschine im
Keller steckt und anschließend wieder hoch
holt. Ich brauchte einfach Hilfen im hauswirtschaftlichen Bereich. Ich habe aber immer
noch eine glückliche Situation gehabt, weil
mir Freundinnen geholfen haben. Doch wer
so ein soziales Netzwerk nicht hat, der hängt
wirklich völlig in den Seilen.“
Was Elsbeth Rütten erlebte, sollte künftig
nicht mehr passieren – wenn die neuen Regeln zur Übergangspflege greifen, die durch
das Krankenhausstrukturgesetz zum 1. Januar 2016 in das Fünfte Sozialgesetzbuch aufgenommen wurden. Das SGB V enthält die
Regeln für die gesetzliche Krankenversicherung.
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1. Neue Regelungen zur Übergangspflege
Patienten, die nach einem Krankenhausaufenthalt oder einer ambulanten Behandlung
vorübergehend weiter versorgt werden müssen, können eine Kurzzeitpflege als neue
Leistung der Krankenkassen in Anspruch
nehmen. Außerdem werden die Ansprüche
auf häusliche Krankenpflege und Haushaltshilfe erweitert. Dieses Leistungspaket wird
durch den Begriff „Übergangspflege“ zusammengefasst. Bevor die einzelnen neuen Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung vorgestellt werden, geht es im Folgenden zunächst um die generellen – für alle
neuen Leistungen gleichermaßen geltenden
– Voraussetzungen dieser Leistungen.
1a. Generelle Voraussetzungen für die
neuen Leistungsansprüche zur Übergangspflege
Voraussetzung für alle neuen Leistungen zur
Übergangspflege ist, dass kein Anspruch auf
Leistungen der Pflegeversicherung besteht.
Die Pflegeversicherung leistet dann, wenn
jemand voraussichtlich mehr als sechs Monate pflegebedürftig ist.
Tipp: Wenn die Gefahr längerer oder dauerhafter Pflegebedürftigkeit besteht, sollte in
jedem Fall umgehend bei der zuständigen
Pflegekasse ein Antrag auf Anerkennung als
Pflegebedürftige(r) gestellt werden. Die Pflegekasse ist der Krankenversicherung des
Versicherten angegliedert.
Unklarer ist die weitere grundsätzliche Anspruchsvoraussetzung: Die Leistungen werden bei einer „schweren Krankheit“ oder einer akuten „Verschlimmerung einer Krankheit“ gewährt. Der Anspruch gilt „insbesondere nach einem Krankenhausaufenthalt, nach
einer ambulanten Operation oder nach einer
ambulanten Krankenhausbehandlung“. Doch
auch andere Fallkonstellationen sind durch
diese Formulierung nicht ausgeschlossen. In
der Gesetzesbegründung wird zum Beispiel
ausdrücklich der Fall erwähnt, dass die neuen
Leistungen der Übergangspflege auch nach
einer ambulant vorgenommenen Chemotherapie in Frage kommen. Überwiegend betrifft
die Übergangspflege aber wohl frisch operierte Krankenhauspatienten.
Eine Definition des Begriffs „schwere Krankheit“ gibt es weder im Fünften Sozialgesetzbuch (SGB V) noch in der Gesetzesbegründung. Allerdings findet sich in der Gesetzesbegründung zu Paragraf 37 SGB V (Bundestagsdrucksache 18/6586, S. 100) ein Nebensatz, der als Grund des hauswirtschaftlichen
oder pflegerischen Bedarfs nennt: „…weil sie
sich im Hinblick auf die erheblichen Auswirkungen der Behandlungen zu Hause nicht
selbst pflegen oder versorgen können“. Daraus könnte man ableiten, dass es weder
beabsichtigt noch sinnvoll ist, einen Katalog
von „schweren Krankheiten“ zu definieren.
Eine schwere Erkrankung im Sinne des Gesetzes liegt vielmehr dann vor, wenn sie solche Auswirkungen hat, dass die Betroffenen
sich nicht selbst pflegen oder versorgen können. In eine ähnliche Richtung weist auch ein
Vergleich mit den Regeln beispielsweise privater Reiserücktrittsversicherungen (siehe
Kasten auf Seite 3).
Die Knappschaft – hierbei handelt es sich um
eine in ganz Deutschland offene Krankenkasse – erklärte hierzu auf unsere Anfrage,
dass die Gesetzesbegründung „keine Hinweise für eine Rechtsauslegung“ gebe. „Bis zur
Verständigung auf weitergehende Umsetzungskriterien wird der Anspruch im Einzelfall
geprüft, und dann eingeräumt, wenn aufgrund
schwerer krankheitsbedingter Beeinträchtigungen in Folge einer stationären Krankenhausbehandlung, einer ambulanten Operation oder einer ambulanten Krankenhausbehandlung … ein anderweitig nicht abzudeckender Bedarf an hauswirtschaftlicher Versorgung besteht.“
Tipp: Näheres werden hierzu künftig Durchführungsbestimmungen regeln. In jedem Fall
sollten Versicherte – soweit sie im Krankenhaus liegen – vom behandelnden Arzt eine
„Erforderlichkeitsbescheinigung“ verlangen.
Der Arzt sollte dabei auf die schweren krankheitsbedingten Beeinträchtigungen hinweisen. Wichtig ist: Auch die Voraussetzung
des „Vorliegens einer schweren Krankheit“ ist
sozialgerichtlich überprüfbar. Wird eine der
neuen Leistungen zur Übergangspflege von
der zuständigen Krankenkasse abgelehnt,
weil ihrer Ansicht nach keine schwere Krankwww.biallo.de
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heit vorliegt, können Versicherte hiergegen
mit Widerspruch und – falls dies nicht hilft –
Klage vorgehen. Gegebenenfalls kommt auch
eine einstweilige Anordnung in Frage.
Bei Rechtsstreitigkeiten: Verweis auf Regelungen von Privatversicherungen kann hilfreich sein
Bei Reiserücktrittsversicherungen und Auslandskrankenversicherungen spielt die Definition
einer “unerwarteten schweren Erkrankung” immer wieder eine Rolle. Dabei arbeiten Versicherungen nicht mit einem Katalog von Erkrankungen, die als schwer gelten, vielmehr gibt es immer Definitionen, die auf die Folge der Erkrankung abstellen. So heißt es in Versicherungsbedingungen beispielsweise: Eine Krankheit muss so schwer sein, dass die Reise nicht angetreten werden kann. Nur in diesem Fall kann ein krankheitsbedingter Reiserücktritt unter die Versicherungsbedingungen fallen. Oder es heißt: Eine Krankheit ist „schwer“, wenn sie einen
solchen Grad erreicht hat, dass der Antritt der Reise objektiv nicht zumutbar ist. Auch hier wird
also von den Auswirkungen der Krankheit ausgegangen.
1b. Anspruch auf eine Haushaltshilfe im
Rahmen der Übergangspflege
einer ambulanten Krankenhausbehandlung,
nicht möglich ist“.
Versicherte haben nach den bisher schon
geltenden Regelungen einen Anspruch auf
die Finanzierung einer Haushaltshilfe, wenn
Der Anspruch besteht nur dann, wenn keine
andere in der Wohnung des Versicherten
lebende Person den Haushalt führen kann.



bei ihnen ein Kind unter zwölf Jahren
oder ein behindertes Kind lebt, das
Hilfe braucht und
sie selbst erkrankt sind und den
Haushalt nicht führen können und
niemand sonst den Haushalt weiterführen kann.
Diese Regelung bleibt auch künftig unverändert bestehen.
Darüber hinaus „sollten“ – so die bis Ende
2015 geltende Gesetzesformulierung – die
Krankenkassen in ihren Satzungen festlegen,
dass sie auch in anderen Fällen eine Haushaltshilfe genehmigen. Bis Ende 2015 gab
es damit keine gesetzliche Regelung zur
Haushaltshilfe etwa nach einem Krankenhausaufenthalt.
Nun ist die Haushaltshilfe auch ohne ein im
Haushalt lebendes Kind in bestimmten Fällen
zu einer Pflichtleistung der gesetzlichen
Krankenversicherung aufgerückt. Paragraf
38 Absatz 1 SGB V bestimmt nun nämlich,
dass Versicherte eine Haushaltshilfe erhalten,
wenn die „Weiterführung des Haushalts wegen schwerer Krankheit oder wegen akuter
Verschlimmerung einer Krankheit, insbesondere nach einem Krankenhausaufenthalt,
nach einer ambulanten Operation oder nach
Die Haushaltshilfe muss bei der zuständigen
Krankenkasse beantragt werden – und zwar
unter
Beilage
einer
ärztlichen
Erforderlichkeitsbescheinigung. Darin soll, so
erklärt Sandra Piehl von der Knappschaft –
der Grund des Bedarfs an Haushaltshilfe, der
Umfang des Unterstützungsbedarfs und die
voraussichtliche Dauer der erforderlichen
Maßnahme enthalten sein. Es ist davon auszugehen, dass andere Krankenkassen ähnlich verfahren. Über den Antrag auf eine
Haushaltshilfe entscheidet die zuständige
Krankenkasse schriftlich per Bescheid.
Haushaltshilfe wird für bis zu vier Wochen
gewährt. Wenn im Haushalt ein Kind unter
zwölf Jahren oder ein behindertes Kind lebt,
gilt der Leistungsanspruch für maximal 26
Wochen.
1c. Anspruch auf häusliche Pflege
Versicherte erhalten – unter den in 1.1. genannten Voraussetzungen – „nach einem
Krankenhausaufenthalt, nach einer ambulanten Operation oder nach einer ambulanten
Krankenhausbehandlung, soweit keine Pflegebedürftigkeit im Sinne des Elften Buches
vorliegt, die erforderliche Grundpflege und
hauswirtschaftliche Versorgung“, dies bestimmt seit dem 1. Januar 2016 Paragraf 37
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Absatz 1a SGB V. Der Anspruch besteht je
Krankheitsfall für bis zu vier Wochen, in begründeten Ausnahmefällen nach Zustimmung
des Medizinischen Dienstes auch für längere
Zeit.
Die Leistungen, auf die die Betroffenen Anspruch haben, sind dabei weitgehend identisch mit denen der Pflegeversicherung. Es
gibt also beispielsweise Hilfe bei der Körperpflege, bei der Nahrungsaufnahme, beim
Aufstehen, Anziehen, Toilettengang und so
weiter sowie hauswirtschaftliche Hilfen (etwa
Einkaufen und – soweit erforderlich – Haushaltsreinigung).
Bisher bestanden diese Ansprüche nur in
ganz eingeschränktem Maße, dann nämlich,
wenn die Betroffenen auf medizinische „Behandlungspflege“ angewiesen waren, also
auf einen Verbandswechsel oder auf Injektionen. Pflege haben gesetzliche Krankenkassen bislang nur im Paket – zusammen mit der
Behandlungspflege – finanziert. Das ist nun
anders.
Hier gilt: Die Leistung kann vom behandelnden Krankenhaus für bis zu sieben Tage verschrieben werden. Nach dem aktuellen Stand
(Februar 2016) ist nach dem Ablauf der sieben Tage eine weitere Verschreibung durch
den behandelnden (Haus-)Arzt des oder der
Versicherten notwendig.
1d. Kurzzeitpflege
Wenn die bisher skizzierten Maßnahmen –
also Haushaltshilfen und häusliche Pflege –
nicht ausreichen, haben die Betroffenen einen Anspruch auf Kurzzeitpflege in einer stationären Einrichtung – etwa in einem Pflegeheim.
Kurzzeitpflege ist zwar grundsätzlich eine
Leistung der Pflegeversicherung. Doch für
den Fall, dass (noch) kein Anspruch auf Leistungen der Pflegeversicherung besteht, finanzieren die gesetzlichen Kassen nun ihren
Versicherten eine Leistung nach den Regeln
der Pflegeversicherung.
Der Anspruch gilt für maximal acht Wochen.
Übernommen werden dabei Pflegekosten von
bis zu 1.612 Euro. Geregelt ist dies im neuen
Paragrafen 39c SGB V („Kurzzeitpflege bei
fehlender Pflegebedürftigkeit“). Die Leistung
können Pflegeheime oder anerkannte Kurzzeitpflegeeinrichtungen erbringen.
Überwiegend wird Kurzzeitpflege von normalen Pflegeheimen angeboten. Versicherte
können sich über angebotene Kurzzeitpflege
in der Nähe ihres Wohnortes unter
bit.ly/1KkNR3a informieren. Im Fenster „benötigte Pflegeart“ kann hier auch „Kurzzeitpflege“ angegeben werden.
Die Kurzzeitpflege (Übergangspflege) muss
bei der Krankenkasse beantragt und von dieser bewilligt werden. Die Genehmigung erfolgt – so die Auskunft von Fachleuten der
Krankenkassen – in aller Regel, soweit das
Krankenhaus die Erforderlichkeit der Kurzzeitpflege bescheinigt.
Die Kosten für eine Kurzzeitpflege sind von
Pflegeeinrichtung zu Pflegeeinrichtung ganz
unterschiedlich. Deshalb kann man nicht genau definieren, wie teuer eine Kurzzeitpflege
ist. Die gesetzlichen Krankenkassen bezuschussen nur die Kosten für die Pflege – bis
zur Höhe von 1.612 Euro. Liegen die Pflegekosten höher, so muss der übersteigende
Betrag vom Versicherten getragen werden.
Zu den reinen Pflegekosten kommen noch
Kosten für Wohnen und Verpflegung hinzu,
die in jedem Fall selbst finanziert werden
müssen. Bei einer vierwöchigen Kurzzeitpflege kann hierbei durchaus eine Eigenbeteiligung von 1.500 Euro oder mehr anfallen. Die
Abrechnung erfolgt nach in Anspruch genommener Kurzzeitpflege. Dabei kann die
Pflegeeinrichtung direkt mit der Krankenkasse des Betroffenen abrechnen. Alternativ dazu kann der Betroffene in Vorleistung treten
und der Pflegekasse die Rechnung einreichen.
1e. Durchsetzung der neuen Ansprüche in
der Praxis
Knackpunkt bei allen Neuregelungen ist, gerade wenn es um den Übergang vom Krankenhaus nach Hause geht (bzw. in eine Kurzzeitpflegeeinrichtung), dass jeweils schnelle
Lösungen notwendig sind. Das heißt: Die
Leistungen müssen

schnell verordnet (gilt für die häusliche
Pflege) bzw. beantragt (gilt für Haushaltshilfen und Kurzzeitpflege) und
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
soweit eine Genehmigung erforderlich
ist (was für die Kurzzeitpflege und für
Haushaltshilfen gilt) von den Krankenkassen schnell bearbeitet und genehmigt werden.
sonst ist es eben zu spät, dann sind Sie
schon wieder entlassen. Der Sozialdienst ist
der Ansprechpartner und viele ältere Menschen wissen noch nicht einmal, dass es den
Sozialdienst gibt im Krankenhaus.“
Sonst laufen die neuen Leistungsansprüche
ins Leere. In der Praxis kommt deshalb bei
der Antragstellung / Verschreibung und Organisation der neuen Leistungen den Sozialdiensten der Krankenhäuser eine zentrale
Rolle zu. Wer etwa befürchtet, nach einer
Operation auch zu Hause noch weitere Hilfe
zu benötigen, sollte sich am besten schon vor
der OP an den Sozialdienst wenden. Auch
die Pflegeberatungsstellen können hier helfen.
Letztlich ist es Aufgabe des Krankenhaussozialdienstes bzw. der Pflegeberatung, die es
in vielen Krankenhäusern gibt, darauf zu achten, dass der Übergang aus dem Krankenhaus nach Hause einigermaßen reibungslos
verläuft.
Elsbeth Rütten, die gelernte Krankenschwester aus Bremen, die vor mehr als zehn Jahren
nach ihrer Fußoperation teilweise gezwungen
war, sich kriechend in ihrer Wohnung zu bewegen, ist inzwischen selbst aktiv geworden.
Sie hilft über ihren Verein „Ambulante Versorgungsbrücken e.V.“ Betroffenen und unterstützt sie dabei, wenn Brücken in die Genesung erforderlich werden. Der Verein hat
einen Leitfaden erstellt, der Menschen sowohl auf den Krankenhausaufenthalt als auch
auf die Genesungsphase vorbereitet. Er
schildert, was Patienten den Arzt vor einer
Operation fragen sollten:
Frau Rütten rät: „Wer alleinstehend ist und
vor einer schweren Operation steht, sollte
sobald er oder sie das Krankenhaus betritt,
sagen: „Ich lebe alleine zu Hause“. Sagen Sie
es auch oben auf der Station und wenn dann
in den ersten drei Tagen kein Sozialdienst da
war, dann sagen Sie das noch mal. Weil
1f. Was können Versicherte tun, wenn
dann doch nach der Entlassung aus der
Klinik keine Hilfen genehmigt sind?
In jedem Fall sollte man zunächst der Krankenkasse gegenüber die Dringlichkeit der
Hilfen klar machen. Wenn die Kasse Anträge
auf die neuen Leistungen nicht zeitnah bearbeitet, können Versicherte unter Umständen
die entsprechenden Leistungen selbst organisieren und finanziell in Vorleistung treten.
Später kann gegebenenfalls eine Kostenerstattung durch die Krankenkasse verlangt
werden. Nach Paragraf 13 Absatz 3 SGB V
haben Versicherte einen Anspruch auf Kostenerstattung, wenn „die Krankenkasse eine
unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig
erbringen konnte“.
Dies setzt allerdings in jedem Fall voraus,
dass die benötigte Leistung (etwa eine Haushaltshilfe) zunächst überhaupt beantragt wurde (was kein formales Antragsverfahren voraussetzt) und tatsächlich die Voraussetzungen dafür bestanden haben. Es muss also
tatsächlich eine „schwere Erkrankung“ vorgelegen haben.
2. Weitere (erweiterte) Leistungen beim Übergang vom Krankenhaus
nach Hause
Darüber hinaus sind bereits durch das GKVVersorgungsstärkungsgesetz, das am 23. Juli
2015 in Kraft getreten ist, eine Reihe von Regelungen eingeführt worden, durch die der
Übergang vom stationären in den ambulanten
Bereich reibungsloser gestaltet werden soll.
So haben Krankenhausärzte nun das Recht,
Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen für eine
Dauer von bis zu sieben Tagen auszustellen.
Die Regelungen finden sich in Paragraf 39
Absatz 1a SGB V, in dem es um das „Entlassungsmanagement“ geht.
Krankenhäuser können ihren Patientinnen
und Patienten bei Entlassung weiterhin für
einen Zeitraum von bis zu sieben Tagen
häusliche Krankenpflege, Heilmittel, Hilfsmittel und Soziotherapie verordnen. Zudem ist
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jetzt eine Verordnung von Arzneimitteln durch
die Krankenhausärztin oder den Krankenhausarzt möglich.
Die Verordnung von Arzneimitteln, Heilmitteln, Hilfsmitteln oder Soziotherapie und das
Ausstellen von Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen waren bisher niedergelassenen Vertragsärztinnen und Vertragsärzten vorbehalten. Josef Hecken, Vorsitzender des Gemeinsamen Bundesausschusses erklärt dazu:
„Bisher konnte es für die Patienten nach einer
Entlassung aus dem Krankenhaus zu Versorgungslücken kommen. Beispielsweise, wenn
die Patienten aufgrund ihrer körperlichen Verfassung nicht in der Lage waren, ihren behandelnden Arzt aufzusuchen oder wenn die
Praxis schlicht schon geschlossen war. Diese
Versorgungslücken werden nun geschlossen,
indem auch Krankenhäuser Leistungen wie
Heilmittel, Hilfsmittel, Soziotherapie, häusliche Krankenpflege und Arzneimittel verord-
nen oder auch eine Krankschreibung ausstellen dürfen. Dabei kann es sich aber immer
nur um eine notwendige Überbrückung bis zu
weiteren Veranlassungen durch den behandelnden Arzt handeln“.
Wichtig zu wissen: Hilfsmittel, wie Krankenbetten oder ähnliches, bei denen keine individuelle Anfertigung erforderlich ist, können
vom Krankenhaus auch dauerhaft verordnet
werden. Versicherte müssen damit solche
Hilfsmittel nach sieben Tagen nicht nochmals
von ihrem behandelnden Arzt verschreiben
lassen.
Das „Thema der Woche“ ist ein Service der Verbraucher-Redaktion Biallo & Team GmbH, Bahnhofstraße 25, 86938 Schondorf. Sie können uns erreichen unter [email protected] oder per Telefon:
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