Mitgliedschaftserklärung Sonstige Versicherte (Bitte in Blockbuchstaben ausfüllen) Ich möchte ab dem Mitglied der Novitas BKK werden Persönliche Angaben Name Versicherungsnummer Geburtsdatum Vorname Geburtsname Geburtsort: Anschrift Familienstand weiblich ledig verheiratet getrennt lebend Nationalität Ich habe Kinder männlich geschieden Ich habe keine Kinder (bitte Kopie der Geburtsurkunde beifügen ) Ich bin Beamtin/er Arbeitslose/r Rentner/in Rentenantragsteller/in Selbstständige/r Existenzgründer/in seit Hausfrau/mann , Schüler/in Student/in Sonstiges Ich bin Beamtin/er (Wenn ja, bitte Name und Anschrift des Dienstherrn angeben). Name Straße, Nr Ort PLZ Ich habe Anspruch auf Beihilfe (Wenn ja, bitte Bescheinigung beifügen). Ich habe eine Rente und/oder Versorgungsbezüge beantragt. Wenn ja, bitte Antragsdatum angeben Ich beziehe eine Rente und/oder Versorgungsbezüge. Ja Nein Ja Nein Ja Nein Wenn ja, bitte Kopie der letzten Rentenanpassungsmitteilung und/oder des letzten Versorgungsbescheides beifügen. Ich bin Schüler/in (Wenn ja, bitte Schulbescheinigung beifügen). Ich bin Student/in (Wenn ja, bitte Immatrikulationsbescheinigung beifügen). Wenn ja, bitte Anzahl der Fachsemester angeben Ich bin neben dem Studium beschäftigt /selbständig unter 450 Euro monatlich tätig Anzahl der Wochenarbeitsstunden unter 20 Stunden Ja Ja Ich habe Leistungen beim Arbeitsamt beantragt. Wenn ja, bitte Antragsdatum angeben Ich beziehe Leistungen vom Arbeitsamt (Wenn ja, bitte Kopie des letzten Bewilligungsbescheides beifügen). Ja Nein Ja Nein Ich bin von der Pflegeversicherung befreit worden (Wenn ja, bitte Befreiungsbescheid beifügen). Ja Nein Sollen Angehörige beitragsfrei mitversichert werden (Wenn ja, bitte beigefügten Familienbogen ausfüllen). Ja Nein über 450 Euro monatlich über 20 Stunden Name und Anschrift der bisherigen Krankenkasse (Bitte unbedingt angeben) Name Straße, Nr PLZ CRMAUF14 Zuletzt versichert als Ort Mitglied Familienversicherter vom Nein Nein bis Mitgliedschaftserklärung Sonstige Versicherte (Bitte in Blockbuchstaben ausfüllen) Versicherungsnummer Mein Ehegatte ist in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert. Ja Nein Ja Nein Anzahl der gemeinsamen unterhaltsberechtigten Kinder (ohne eigene Einnahmen) Angaben zu den Einkommensverhältnissen Mein monatliches Einkommen übersteigt die Beitragsbemessungsgrenze in der Krankenversicherung von 4.237,50 € EUR (jährlich 50.850,00 € EUR). Wenn ja, sind weitere Angaben zu Ihren Einkommensverhältnissen nicht erforderlich). Die Angaben über die Ehegatteneinnahmen sind nur notwendig, wenn dieser privat krankenversichert ist. Art und Höhe der Bruttoeinnahmen des Versicherten monatlich (EUR) jährlich (EUR) des Ehegatten monatlich (EUR) jährlich (EUR) Einkünfte aus selbstständiger / freiberuflicher Tätigkeit Arbeitsentgelt aus einer Beschäftigung Einmalzahlungen (Urlaubsgeld, Weihnachtsgeld) Sozialplanleistungen (Abfindungen) Rente der gesetzlichen Rentenversicherung ausländische Renten Rente der Unfallversicherung Versorgungsbezüge (Betriebsrenten, Pensionen) Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung Kapitalerträge (Zinseinnahmen) Sozialhilfe Unterhaltszahlungen des geschiedenen Ehegatten Sonstige Einkünfte (Bitte näher bezeichnen) Wenn ohne Einnahmen: Mein Lebensunterhalt wird sichergestellt durch: In Höhe von monatlich EUR Ich bin Existenzgründer und habe noch keinen Steuerbescheid (Wenn ja, bitte eine Kopie der Gewerbeanmeldung beifügen). Ja Nein Ich erhalte Gründerzuschuss nach § 57 SGB III (Wenn ja, bitte Kopie des Bewilligungsbescheides beifügen). Ja Nein Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben richtig und vollständig sind. Künftige Änderungen in meinen Einkommensverhältnissen teile ich der Novitas BKK unaufgefordert und unverzüglich mit. Zahlungsweise: Bitte nur bei freiwilliger Mitgliedschaft als Selbstzahler bzw. Mitgliedschaft als Student ausfüllen. Sepa-Lastschriftmandat. Die Beiträge zur Krankenversicherung und Pflegeversicherung sollen von folgendem Konto eingezogen werden: BIC IBAN Bank Kontoinhaber* Datum Unterschrift des Kontoinhabers *Angaben sind nur erforderlich, wenn vom Antragsteller abweichend. Die Beiträge werden überwiesen. E-Mail Mobil Telefon Datum Unterschrift Datenschutzhinweis (§ 67a Abs. 3 SGB X): Damit wir die Familienversicherung beurteilen können, ist Ihr Mitwirken nach §§ 10 Abs. 6, 289 SGB V erforderlich. Die Daten sind für die Feststellung des Versicherungsverhältnisses (§§ 10, SGB V, § 7 KVLG 1989, § 25 SGB XI) zu erheben. Die freiwillige Angaben der Kontaktdaten werden für Rückfragen zu Ihrem Versicherungsverhältnis verwendet und können für weitere Kontaktaufnahmen zur Information und Beratung über aktuelle bzw. besondere Leistungen und Serviceangebote der Novitas BKK gespeichert und genutzt werden. Dieser Nutzung können Sie jederzeit widersprechen. Eine Weitergabe an Dritte erfolgt nicht.
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