Mitgliedsantrag für Selbständige

Mitgliedschaftserklärung
Sonstige Versicherte
(Bitte in Blockbuchstaben ausfüllen)
Ich möchte ab dem
Mitglied der Novitas BKK werden
Persönliche Angaben
Name
Versicherungsnummer
Geburtsdatum
Vorname
Geburtsname
Geburtsort:
Anschrift
Familienstand
weiblich
ledig
verheiratet
getrennt lebend
Nationalität
Ich habe Kinder
männlich
geschieden
Ich habe keine Kinder
(bitte Kopie der Geburtsurkunde beifügen )
Ich bin
Beamtin/er
Arbeitslose/r
Rentner/in
Rentenantragsteller/in
Selbstständige/r
Existenzgründer/in seit
Hausfrau/mann
,
Schüler/in
Student/in
Sonstiges
Ich bin Beamtin/er (Wenn ja, bitte Name und Anschrift des Dienstherrn angeben).
Name
Straße, Nr
Ort
PLZ
Ich habe Anspruch auf Beihilfe (Wenn ja, bitte Bescheinigung beifügen).
Ich habe eine Rente und/oder Versorgungsbezüge beantragt.
Wenn ja, bitte Antragsdatum angeben
Ich beziehe eine Rente und/oder Versorgungsbezüge.
Ja
Nein
Ja
Nein
Ja
Nein
Wenn ja, bitte Kopie der letzten Rentenanpassungsmitteilung und/oder des letzten Versorgungsbescheides beifügen.
Ich bin Schüler/in (Wenn ja, bitte Schulbescheinigung beifügen).
Ich bin Student/in (Wenn ja, bitte Immatrikulationsbescheinigung beifügen).
Wenn ja, bitte Anzahl der Fachsemester angeben
Ich bin neben dem Studium beschäftigt /selbständig
unter 450 Euro monatlich
tätig
Anzahl der Wochenarbeitsstunden
unter 20 Stunden
Ja
Ja
Ich habe Leistungen beim Arbeitsamt beantragt.
Wenn ja, bitte Antragsdatum angeben
Ich beziehe Leistungen vom Arbeitsamt
(Wenn ja, bitte Kopie des letzten Bewilligungsbescheides beifügen).
Ja
Nein
Ja
Nein
Ich bin von der Pflegeversicherung befreit worden
(Wenn ja, bitte Befreiungsbescheid beifügen).
Ja
Nein
Sollen Angehörige beitragsfrei mitversichert werden
(Wenn ja, bitte beigefügten Familienbogen ausfüllen).
Ja
Nein
über 450 Euro monatlich
über 20 Stunden
Name und Anschrift der bisherigen Krankenkasse (Bitte unbedingt angeben)
Name
Straße, Nr
PLZ
CRMAUF14
Zuletzt versichert
als
Ort
Mitglied
Familienversicherter
vom
Nein
Nein
bis
Mitgliedschaftserklärung
Sonstige Versicherte
(Bitte in Blockbuchstaben ausfüllen)
Versicherungsnummer
Mein Ehegatte ist in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert.
Ja
Nein
Ja
Nein
Anzahl der gemeinsamen unterhaltsberechtigten Kinder (ohne eigene Einnahmen)
Angaben zu den Einkommensverhältnissen
Mein monatliches Einkommen übersteigt die Beitragsbemessungsgrenze
in der Krankenversicherung von 4.237,50 € EUR (jährlich 50.850,00 € EUR).
Wenn ja, sind weitere Angaben zu Ihren Einkommensverhältnissen nicht erforderlich).
Die Angaben über die Ehegatteneinnahmen sind nur notwendig, wenn dieser privat krankenversichert ist.
Art und Höhe der Bruttoeinnahmen
des Versicherten
monatlich (EUR)
jährlich (EUR)
des Ehegatten
monatlich (EUR)
jährlich (EUR)
Einkünfte aus selbstständiger / freiberuflicher Tätigkeit
Arbeitsentgelt aus einer Beschäftigung
Einmalzahlungen (Urlaubsgeld, Weihnachtsgeld)
Sozialplanleistungen (Abfindungen)
Rente der gesetzlichen Rentenversicherung
ausländische Renten
Rente der Unfallversicherung
Versorgungsbezüge (Betriebsrenten, Pensionen)
Einkünfte aus Vermietung und Verpachtung
Kapitalerträge (Zinseinnahmen)
Sozialhilfe
Unterhaltszahlungen des geschiedenen Ehegatten
Sonstige Einkünfte (Bitte näher bezeichnen)
Wenn ohne Einnahmen: Mein Lebensunterhalt wird sichergestellt durch:
In Höhe von monatlich EUR
Ich bin Existenzgründer und habe noch keinen Steuerbescheid (Wenn ja, bitte eine Kopie der Gewerbeanmeldung beifügen).
Ja
Nein
Ich erhalte Gründerzuschuss nach § 57 SGB III
(Wenn ja, bitte Kopie des Bewilligungsbescheides beifügen).
Ja
Nein
Ich versichere, dass die vorstehenden Angaben richtig und vollständig sind. Künftige Änderungen in meinen Einkommensverhältnissen teile ich der
Novitas BKK unaufgefordert und unverzüglich mit.
Zahlungsweise: Bitte nur bei freiwilliger Mitgliedschaft als Selbstzahler bzw. Mitgliedschaft als Student ausfüllen.
Sepa-Lastschriftmandat. Die Beiträge zur Krankenversicherung und Pflegeversicherung sollen von folgendem Konto eingezogen werden:
BIC
IBAN
Bank
Kontoinhaber*
Datum
Unterschrift des Kontoinhabers
*Angaben sind nur erforderlich, wenn vom Antragsteller abweichend.
Die Beiträge werden überwiesen.
E-Mail
Mobil
Telefon
Datum
Unterschrift
Datenschutzhinweis (§ 67a Abs. 3 SGB X): Damit wir die Familienversicherung beurteilen können, ist Ihr Mitwirken nach §§ 10 Abs. 6, 289 SGB V erforderlich. Die Daten sind für die Feststellung des Versicherungsverhältnisses (§§ 10, SGB V, § 7 KVLG 1989, § 25 SGB XI) zu erheben. Die freiwillige Angaben der Kontaktdaten werden für Rückfragen zu Ihrem Versicherungsverhältnis verwendet und können für
weitere Kontaktaufnahmen zur Information und Beratung über aktuelle bzw. besondere Leistungen und Serviceangebote der Novitas BKK gespeichert und genutzt werden. Dieser Nutzung können Sie jederzeit
widersprechen. Eine Weitergabe an Dritte erfolgt nicht.

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