Referat 20 Qualitätsentwicklung und Standardsicherung Antrag auf Genehmigung einer wissenschaftlichen Untersuchung bzw. eines Forschungsvorhabens an öffentlichen Schulen im Lande Bremen gemäß § 13 Bremisches Schuldatenschutzgesetz (BremSchulDSG) Bitte beachten Sie unbedingt das Merkblatt II zum Genehmigungsverfahren! Dem Antrag sind beizufügen:  ein Exposé der Studie mit einer Beschreibung der geplanten Untersuchungsinstrumente,  Muster aller Unterlagen, deren Verwendung bei der Erhebung vorgesehen ist (z. B. Fragebögen, Interviewleitfaden, Informationsschreiben für die Teilnehmenden) 1 Kontaktperson (Vor- und Zuname) 2 Kontaktadresse (Anschrift/Tel./E-Mail) 3 Art der Untersuchung (z. B. Forschungsvorhaben, Examensarbeit, stud. Hausarbeit, Dissertation) 4 Stelle, die das Vorhaben verantwortlich durchführt (Institution mit Anschrift) bzw. bei einer Qualifikationsarbeit Kontaktdaten der Betreuerin/ des Betreuers 5 Untersuchungstitel 6 Kurzbeschreibung (max. 1.000 Zeichen ohne Leerzeichen) 7 Zeitplan für Datenerhebung, Auswertung und Ergebnisdokumentation 8 Panelstudie mit mehreren Erhebungen 9 An welcher Schule/ welchen Schulen soll die Erhebung durchgeführt werden? 10 Wer soll teilnehmen? Schüler/innen Lehrer/innen Eltern andere Personen, nämlich …………... 11 Wo soll die Erhebung stattfinden? Schule zu Hause anderer Ort, nämlich …………… 12 Wer führt die Erhebung vor Ort durch? Antragsteller externe Tester andere Person, nämlich …………… 13 Wird eine Unterstützung durch die Schule erwartet? nein ja, nämlich …………… 14 Wie werden die Daten erhoben? Fragebogen Interview anderes Instrument, nämlich …………… nein ja 2 14a Werden personenbezogene Daten gemäß §2 (1) BremDSG erhoben? nein ja  Welche? Name Adressdaten Geschlecht Alter Angabe der Schule Angabe der Klasse Angaben zur Schullaufbahn Angaben über Dritte (z. B. Eltern, Geschwister) 14b Werden besondere Arten personenbezogener Daten gemäß §2 (6) BremDSG erhoben? nein ja  Angaben über rassische und ethnische Herkunft politische Meinungen religiöse oder philosophische Überzeugungen Gewerkschaftszugehörigkeit Gesundheit Sexualleben andere 15 Kurze Prozedurenbeschreibung: Wie erfolgt die Weiterverarbeitung der personenbezogenen Daten? Welche Datensicherungsmaßnahmen sind geplant? Wie lange werden die Daten aufbewahrt? Bei Panelstudien mit mehreren Erhebungszeitpunkten bitte Angaben zur Pseudonomisierung ergänzen. 16 Wie werden die Betroffenen über das Forschungsvorhaben informiert (z. B. Infoschreiben, -veranstaltung)? 17 In welcher Form werden die Ergebnisse der Untersuchung der/n teilnehmenden Schule/n zugänglich gemacht? 18 In welcher Form werden die Ergebnisse der senatorischen Behörde übermittelt (z. B. Buchveröffentlichung, Berichte)? Ich versichere / wir versichern die Richtigkeit und Vollständigkeit der vorstehenden Angaben sowie aller Angaben auf den beiliegenden Materialien und Anlagen. Das Bremische Datenschutzgesetz (BremDSG) und das Bremische Schuldatenschutzgesetz (BremSchulDSG) werden verpflichtend eingehalten. Ich versichere / wir versichern, dass die personenbezogenen Daten nur zu wissenschaftlichen Zwecken (wie beantragt) und nur gemäß der konkreten Einwilligung der Betroffenen verarbeitet werden. Ich verpflichte mich / wir verpflichten uns, der Genehmigungsbehörde die Ergebnisse einer genehmigten Untersuchung oder Befragung kostenfrei zur Verfügung zu stellen. Ich räume/ wir räumen der Senatorin für Kinder und Bildung das Recht ein, die aus dieser empirischen Untersuchung gewonnenen Ergebnisse für die Erschließung neuer Erkenntnisse im pädagogischen und didaktischen Bereich und damit auch der Aus-, Fort- und Weiterbildung der Lehrkräfte zu nutzen. Ort/ Datum Unterschrift