MGZ Medizinisch Genetisches Zentrum Prof. Dr. med. Dipl. chem. Elke Holinski-Feder, PD Dr. med. Angela Abicht Fachärztinnen für Humangenetik, BAG Anlage 3B zum Antrag auf Durchführung einer Präimplantationsdiagnostik (Nachweis gemäß § 5 Abs. 2 Satz 2 Nr. 3 PIDV über die schriftliche Einwilligung des Mannes, von dem die Samenzelle stammt, in die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung seiner personenbezogenen Daten durch die Ethikkommission) Einverständniserklärung Hiermit erkläre ich, Nachname, Vorname mein Einverständnis in die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung meiner personenbezogenen Daten durch die Bayerische Ethikkommission für Präimplantationsdiagnostik, soweit meine personenbezogenen Daten Gegenstand des Antrags sind. Das zugelassene Zentrum für Präimplantationsdiagnostik hat mich über die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung durch die Ethikkommission meiner personenbezogenen Daten, die für das Verfahren vor der Ethikkommission erforderlich sind, entsprechend der Vorgabe in § 8 Abs. 1 Satz 2 und 3 PIDV umfassend aufgeklärt. Ort, Datum Unterschrift MGZ - Medizinisch Genetisches Zentrum · Bayerstraße 3 – 5 · 80335 München · Tel. 089 / 30 90 886 - 0 · Fax 089 / 30 90 886 - 66 www.mgz-muenchen.de · [email protected] · Deutsche Apotheker- und Ärztebank · Kto. 000 669 52 13 · BLZ 300 606 01 IBAN DE 9630 0606 0100 0669 5213 · SWIFT DAAEDEDDXXX · USt.-ID DE288087570
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