Grafenberger Allee 100 40237 Düsseldorf Telefon: +49 (0) 211 / 600 692-0 Fax: +49 (0) 211 / 600 692-10 E-Mail: [email protected] Web: www.dgk.org Antrag zur Aufnahme in die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie  Herz- und Kreislaufforschung e.V. Alle Angaben müssen in Druckbuchstaben geschrieben werden! Bitte beachten Sie auch die Bedingungen zur Aufnahme auf dem Folgeblatt! Name: ________________________________________ Vorname: _______________________________________ Titel: _________________________ Geb. Datum: ___________________ Status (nur eins ankreuzen)  Kliniksdirektor(in)  Stellv. Kliniksdirektor(in)  Chefarzt/Chefärztin  Oberarzt/Oberärztin  Institutsdirektor(in)  Abteilungsleiter(in)  Assistent(in)  Wissenschaftl. Angestellte(r)  Mitarbeiter(in)/Angestellte(r)  Stipendiat(in)  Student(in)  im Ruhestand Fachgebiet (nur eins ankreuzen)  Kardiologie  Kinderkardiologie  Herz-,Thorax-,Gefäßchirurgie  Physiologie  Pharmakologie  Pathologie  Radiologie  Biologie  Innere Medizin weiblich männlich Tätig in (nur eins ankreuzen)  Universitätsklinik  Krankenhaus  Universitätsinstitut  Sonstiges Institut  Praxis  Industrieunternehmen Dienstanschrift (für eine Aufnahme erforderlich) Privatanschrift (bitte unbedingt ausfüllen) ___________________________________________ ________________________________________________ ___________________________________________ ________________________________________________ ___________________________________________ ________________________________________________ ___________________________________________ ________________________________________________ Tel.-Nr.: ___________________________________ Tel.-Nr.: ________________________________________ Fax-Nr.: ___________________________________ Fax-Nr.: ________________________________________ E-Mail: ____________________________________ E-Mail: ________________________________________ Korrespondenzanschrift soll sein die Dienstanschrift oder Privatanschrift Bitte beachten Sie: Die CardioNews wird automatisch an die angegebene Korrespondenzanschrift versendet! Im Mitgliederverzeichnis soll stehen die Dienstanschrift oder Privatanschrift Hiermit stelle ich den Antrag, als Mitglied in die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie aufgenommen zu werden. Die Mitgliedschaft soll beginnen: zum 01.01.2016 oder ab 01.01.2017 Ich benenne folgende zwei Bürgen, die Mitglieder der DGK sind: 1. Bürge: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Titel, Vorname, Name 2. Bürge: Ort Unterschrift des 1. Bürgen _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Titel, Vorname, Name Ort _______________________________________________________ (Ort, Datum) Unterschrift des 2. Bürgen ____________________________________________________________ (Unterschrift des Antragstellers) Die Daten werden für Vereinszwecke gespeichert und verarbeitet und stehen Dritten für die Namens- und Adresssuche im Rahmen der Abstracteinreichung für Tagungen und Kongresse der Gesellschaft zur Verfügung. Grafenberger Allee 100 40237 Düsseldorf Telefon: +49 (0) 211 / 600 692-0 Fax: +49 (0) 211 / 600 692-10 E-Mail: [email protected] Web: www.dgk.org Antrag auf Mitgliedschaft Für Ihr Interesse an einer Mitgliedschaft in der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e.V. möchten wir uns herzlich bedanken. Die Mitgliedschaft wird auf Wunsch rückwirkend zum 1. Januar des Jahres oder zu Beginn des nächsten Jahres gelten. Satzungsgemäß bedarf die Aufnahme eines Mitgliedes der Befürwortung zweier Bürgen, die Mitglieder der Gesellschaft sind. Die formelle Aufnahme findet in den Vorstandssitzungen statt. Mitgliedsanträge ohne Angabe der Dienstadresse und ohne Unterschrift der Bürgen werden dem Vorstand nicht vorgelegt. Eine Aufnahmebestätigung oder -absage geht Ihnen unaufgefordert zu. Die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie ist ein gemeinnütziger Verein, der 1927 gegründet wurde. Hauptzweck ist die Förderung der Erforschung des Herzens, des Gefäßsystems und des Blutkreislaufs sowie die Förderung der Verhütung und der Bekämpfung von Herz- und Kreislaufkrankheiten. Zurzeit bestehen in der Gesellschaft 30 Arbeitsgruppen, die sich mit speziellen wissenschaftlichen Fragen beschäftigen. Die Gesellschaft verleiht regelmäßig verschiedene Preise und Stipendien zur Förderung junger Wissenschaftler. Jährlich werden zwei wissenschaftliche Tagungen durchgeführt: 1. die Jahrestagung, die seit einigen Jahren stets in der Woche nach Ostern in Mannheim stattfindet. Dort werden klinisch wie auch theoretisch relevante Probleme vorgestellt und diskutiert, 2. die Herbsttagung und Jahrestagung der Arbeitsgruppe Rhythmologie, die an wechselnden Orten stattfindet. Diese Tagung hat überwiegend klinische Schwerpunkte und mehr Fortbildungscharakter. Zurzeit beträgt die Mitgliederzahl über 9.300. Zu unseren Mitgliedern zählen Kardiologen, die an Universitätskliniken und Krankenhäusern tätig sind sowie niedergelassene Kardiologen und Kardiochirurgen. Ebenso sind Pathologen, Pharmakologen und Physiologen Mitglieder unserer Gesellschaft. Der Mitgliedsbeitrag beträgt:     für unter 35-jährige / und Studenten ab 35 Jahre für Klinikdirektoren und Chefärzte für Firmen € 50 / p.a. € 100 / p.a. € 200 / p.a. € 500 / p.a. Der Jahresbeitrag berechtigt zur kostenlosen Teilnahme an den o.g. Tagungen. Ebenso erhalten Sie die Zeitschrift „Cardio News“. Mitglieder im Ruhestand zahlen 50€ sofern sie alle Printprodukte und den freien Eintritt zu unseren Kongressen wünschen. Wird nur der Jahresbericht gewünscht, so kann das Mitglied im Folgejahr nach Eintritt des Ruhestandes beitragsfrei gestellt werden. Als Mitglied können Sie über uns Jahresabonnements bestimmter Fachzeitschriften zu Sonderpreisen beziehen. Eine Übersicht dieser Zeitschriften erhalten Sie mit der Aufnahmebestätigung. Wir würden uns freuen, Sie als Mitglied unserer traditionsreichen Gesellschaft begrüßen zu dürfen. Für weitere Rückfragen stehen wir Ihnen selbstverständlich gerne zur Verfügung. Ihr DGK-Team Vorstand: Prof. Dr. Karl-Heinz Kuck (Präsident) – Prof. Dr. Christian W. Hamm – Prof. Dr. Hugo A. Katus Geschäftsführer und besonderer Vertreter nach § 30 BGB: Dipl.-Math. Konstantinos Papoutsis Sitz: Bad Nauheim – Eingetragen beim AG Friedberg unter VR 334 – Steuer-Nr.: 105 5888 1351