様式第８号（第１０条関係）
明石市合理的配慮の提供支援に係る助成金請求書
年
明石市長
月
日
様
所
在 地
名
称
代表者氏名
年
月
金について、
印
日付で交付決定のあった明石市合理的配慮の提供支援に係る助成
年
月
日付で交付金額の決定がありましたので、明石市合理
的配慮の提供支援に係る助成金交付要綱第１０条第２項の規定により、下記のとおり助成
金を請求します。
記
（請求金額）
金
円也
振込先
銀
振 込 先
金融機関
行
本
店
信用金庫
支
店
信用組合
出張所
フリガナ
口座名義人
預金種類
口座番号
１．普通
２．当座（
）

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