様式第１号（第６条関係）
明石市合理的配慮の提供支援に係る助成金交付申請書
年
明石市長
月
日
様
所
在 地
名
称
代表者氏名
印
下記の合理的配慮を提供するにあたって助成金の交付を受けたいので、明石市合理的配
慮の提供支援に係る助成金交付要綱第６条の規定により、関係書類を添えて申請します。
記
１ 対象者区分
□ 事業者
□ 自治会
□ その他（
）
２ 対象経費区分と合理的配慮の内容
□ コミュニケーションツール作成費（
）
□ 物品購入費（
）
□ 工事施工費（
）
３ 完了予定年月日
年
月
日
※ ツール作成、物品購入の場合は予定納期、工事の場合は工事完了予定年月日
４ 添付書類
□ 仕様書
□カタログ等の写し
□見積書
□ 工事計画書
□工事費見積書
□工事図面
□ その他（
）

完 了 報 告 書

別記第1号様式(第4条第1項) 浦安市要介護高齢者等紙おむつ・おむつ

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