様式第２号（第５条関係）
明石市若年者在宅ターミナルケア支援事業意見書
フリガナ
氏
名
住
所
病
名
生年月日
性
年
別
月
日
男 ・ 女
注意事項等
上記の者は、一般に認められている医学的知見に基づき、がん末期（回復の見込み
がない状態に至った）と判断できる。
明石市長 様
年
医
師
名
医療機関名称
所
在
地
電 話 番 号
月
日
㊞

介護保険の給付対象となる特定疾患 1. がん* 2. 関節リウマチ 3. 筋萎縮

平成 年度 明石市要介護認定等調査従事者届出書（個人委託用）

明石市要介護認定等調査個人委託登録変更届（PDF：63KB）

助成金請求書

平成 28 年(2016 年)7月 日 明石市長 泉 房穂 様 地方独立行政法人