出 産 祝 金 チ ェ ッ ク リ ス ト 申請者住 所宝達志水町 氏 １ 名 宝達志水町に住所を有する者である。 住所 は い・いいえ は い・いいえ 宝達志水町 ２ 出産日１年前から本町に住所を有する者である。 (１年を経過しない人は、出産日以後１年間本町に住所を 有した時に受給資格を取得する。) 住所を定めた年月日 平成 年 月 日 ３ □ ８ 第１子 □ 第２子 □ 第３子 □ 第４子 出生日 平成 年 月 日 (第１子) 出生日 平成 年 月 日 (第２子) 出生日 平成 年 月 日 (第３子) 出生日 平成 年 月 日 (第４子) 出産祝金の支給決定に関して、前住所歴等および各税の調査をされても異 議の申し立てはしません。 氏 名 印 上記のとおり受給資格を有していることを確認した。 確認年月日 平成 確認者職氏名印 年 月 日 印
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