部 長 次 長 所 長 主 幹 主 査 担 当 合 議 様式第1号 区分 一般 市・行政機関等・公共的団体 登録団体 営利・営業 □士別市民文化センター 利用許可（使用料免除承認)申請書 □士別市生涯学習情報センター 第 号 年 士別市教育委員会 申 請 者 住 所 団体名 代表者名 個人名 電 話 様 ～ 月 日 ～ 番 □士別市民文化センター 1 次のとおり □士別市生涯学習情報センター の利用許可を受けたいので申請します。(押印省略) 利 用 目 的 (行事名) 種 別 利 用 日 時 会議 ・ 集会 ・ 講演 ・ 演劇 ・ 音楽 ・ 舞踊 ・ 映画 ・ 展示 ・ 販売 ・ 講習会 芸能 ・ その他( ) 自 至 年 年 搬 利用時間区分 入 月 月 準備・練習 ： ： 入 場 料 等 無料 利 用 責 任 者 氏名 日( 日( 開 ： ： ・ 曜日・祝日) 曜日・祝日) 場 ： ： 有料(有料の最高額 時 時 分 分 開 演 ・ 開 会 終演・閉会 ： ： ： ： 円) 住所 搬 出 ： ： 入 場 予 定 人 員 電話 人 ～ 利 用 備 品 ・ 物 品 名 月 日 区 分 時 間 準備・練習・本番 ～ 準備・練習・本番 ～ 準備・練習・本番 ～ 準備・練習・本番 ～ 準備・練習・本番 ～ 準備・練習・本番 ～ 室 名 １時間当たり の 使 用 料 利 用 時 間 合 使 用 料 合 計 摘 円 消 費 税 円 総 計 合 計 使 用 料 円 円 要 2 士別市民文化センター条例第8条及び施行規則第14条第1項の規定による使用料の免除を受けたいので申請します。 3 士別市生涯学習情報センター条例第9条及び施行規則第11条の規定による使用料の免除を受けたいので申請します。
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