千葉県臨床工学技士会会長 様 TEL: 043-246-2271 FAX: 043-248-6807 Ｅ-mail: [email protected] 調査資料引用・利用許可 申請書 送枚数：別紙も含んで 申請日 平成 年 月 日 フリガナ 引用 / 利用（改変を伴う場合） 枚 （いずれかに⃝印） 千葉県臨床工学技士会会員の有無 申請者氏名 正会員 / フリガナ 賛助会員 / 非会員 所属の分類 病院 / 病院以外の医療機関 / 研究所 所 属 報道機関 / 国 / 地方公共団体 / 個人 / その他 〒 TEL 住 所 FAX e-mail 申請理由 *1 年 号 図 ・表 年 号 図 ・表 年 号 図 ・表 年 号 図 ・表 引用・利用元 *2 引用・利用元 不明の場合 引用・利用の 学会 ・ 講習研修会・講演会 分類 定期刊行物・テレビ・その他 左記詳細 *1、 記載例：千葉県臨床工学技士会会誌 ****年の号と図表番号（欄が不足する場合は別紙記入） *2、希望される情報の内容の詳細を記入してください 調査資料引用・利用許可 結果報告書 （千葉県臨床工学技士会記入欄） 許可 決済 不許可 （理由： ）
© Copyright 2024 ExpyDoc
