総代人選定変更届出書吹田市長あて

様式第２号
総代人
選定
届出書
変更
年
吹
田
市
長
月
日
あて
吹田市下水道条例第４条の規定により、総代人を下記のとおり定め、吹田市下水道条例、同施行
規則その他関係法規に定める一切の事項を処理させます。
総代人
住
所
氏
名
電
話
㊞
なお、総代人に関する事項の行為については、排水設備を共有する者が連帯して責任を負います。
排水設備共有者住所氏名
住
所
氏
名
住
所
氏
名
住
所
氏
名
住
所
氏
名
住
所
氏
名
㊞
㊞
㊞
㊞
㊞

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