様式第５　(第７条関係）
まちかどＡＥＤステーション交付申請（廃止、休止、変更）届出書
平成　年　月　日
由利本荘市消防長　様
申請者
住　所
氏　名
印
まちかどＡＥＤステーション標章交付制度に関する要綱第７条に基づき、まちかどＡＥＤ
ステーションの交付申請に変更があったので届け出します。
事
業
所
名
代
表
者
名
担
当
者
名
担当者職氏名 ：
先
電 話 番 号 ：
第
連
絡
交
付
番
号
変
更
事
由
備
考
号