Symposium：第 45 回埼玉不整脈ペーシング研究会 ●一般演題 両心室ペーシング植え込み後の心室中隔起源の 持続性心室頻拍症例に対し，右室と左室それぞれで ペーシングを行うことにより不整脈基質を同定しえた 2 例 堀 虎 酒 獨協医科大学越谷病院臨床工学部 加 春日部厚生病院 高 獨協医科大学越谷病院循環器内科 裕 渓則 井良 藤秀 柳 はじめに 一・中 原 志 朗・中 川 彩 子・塚 田 直 史 孝・岡野亜紀子・小 松 孝 昭・小林さゆき 彦・田 口 功 美・阿 部 瞳・渡 辺 哲 広 寛 1 症 中隔起源の心室頻拍は貫壁性の通電が困難 で，広範囲な scar が存在する症例が多いことか 例 1 70 歳，女性。 陳旧性下壁心筋梗塞，完全房室ブロックにて らカテ―テル治療に難渋する 。今回両心室 当院通院加療中であった。両心室ペーシングへ ペーシング植え込み後の中隔起源の心室頻拍に の up grade にて臨床症状は著明に改善したが， 1） 対し右室，左室それぞれでペーシングを行った 薬物治療でコントロール困難な持続性心室頻拍 ことにより不整脈基質が確認できた症例を報告 （VT）を認めたためアブレーション目的にて入 する。 院となった。 図1 VT（CL 380msec，左脚ブロック，上方軸）と 通電部位の pace map Yuichi Hori, et al.： VT ablation in patients with biventricular pacing: investigating the substrate in septum by creating LV pace and RV pace map Therapeutic Research vol. 36 no. 4 2015 317 Symposium：第 45 回埼玉不整脈ペーシング研究会 図 2 Pace map にて特定した VT exit （右室中隔の通電部位） RV pace では voltage 3.24mV であったが，LV pace に変更したところ 0.67mV で local abnormal ventricular activity（LAVA）を確認できた。 図 3 LV pace にて作成された LV の voltage map 誘発された VT1 は CL 480msec，左脚ブロック，下方軸で Pace map にて中隔に VT1 exit を認めた。 EPS ＋ Ablation：右室（RV）からの心室早期 2 連刺激 にて VT（CL 380，左脚ブロック・上方軸） が出現した（図 1） 。Ensite NavX system を用い て左室（LV） の voltage map を RV pace にて作成 したが，下壁心尖部領域に狭い範囲の低電位領 域（＜ 1.0mV）を認めたのみであった。pace map は合致せず，late potential なども確認できな かったため target を RV に変更した。RV マッピ ングは RV pace では低電位領域を確認できず， VT の起源が RV リード留置部近傍の可能性を考 慮し LV pace に変更した。右室心尖部のリード 留置部近傍に local abnormal ventricular activity （LAVA） （図 2） と per fect pacemap を確認（図 1） 図4 318 誘発された VT2（CL 440msec，左脚ブロッ ク，上方軸）と ablation site の pace map し，同部位に対し通電を行い VT 誘発不能となっ た。通電部位は RV リード近傍であったが，通 Therapeutic Research vol. 36 no. 4 2015 Symposium：第 45 回埼玉不整脈ペーシング研究会 図 5 RV pace と LV pace で作成した RV の voltage map 中隔の scar の border zone に VT2 exit を認め，RV pace map では確認で きなかった late potential を LV pace map では確認できた。 電後の閾値，波高値の変化は認めなかった。 なったため終了とした。 2 症 3 考 例 2 67 歳，女性。 拡張型心筋症，CR T – D 植え込み後にて通院 加 療 中 で あ っ た が，持 続 性 心 室 頻 拍 に 対 し ショック作動したためアブレーション目的にて 入院となった。 EPS ＋ Ablation：RV からの心室早期刺激に て VT1（CL 480，左脚ブロック・下方軸，図 3） および VT2 （CL 440，左脚ブロック・上方軸，図 4）が 誘 発 さ れ た。CR T – D か ら RV pace，LV pace のそれぞれで voltage map を作成，左室と 右室の心室中隔の広範囲に低電位領域を認め た。VT1 exit は心室中隔基部の LV 側，RV 側の それぞれに良好な pace map を確認し，通電を 察 2 症例ともに両心室ペーシング植え込み後の 患者であったため容易に RV pace と LV pace を 切替えることが可能であった。ペーシングの位 置を変更し中隔への伝導の方向を変更させるこ とにより中隔の不整脈基質で通電の target とな る電位（late potential）を確認できた。 RV pace は心尖部より刺激が入るため中隔の 刺激伝導系を逆行する形で伝導するのに対し， LV pace は lateral 側より刺激が入るため中隔へ 左室側より同時に伝わる。本症例では LV pace を行った際に確認できたが，個々の症例によっ て異なると考えられた。 文 行い誘発不能となった （図 3） 。VT2 exit は右心 室中隔の低電位領域の border zone に good pace map を 確 認 で き た。RV pace で は 低 電 位 で duration の長い potential を確認できたが，LV pace に変更したところ late potential を確認でき 献 1） Oloriz T, Silberbauer J, Della Bella P, et al. Catheter ablation of ventricular arrhythmia in nonischemic cardiomyopathy anteroseptal versus inferolateral scar sub–types. Circ Arrhythm Electrophysiol 2014; 7:414 – 23. た （図 5） 。同部位に対し通電を行い誘発不能と Therapeutic Research vol. 36 no. 4 2015 319
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