（様式１） フィルム番号 胃レントゲン検診票 ※ご記入頂いた｢個人情報｣は、受検者の健康維持・増進を図るための検診業務を提供するために使用し、第三者に開示することはありません。 太枠のみ記入してください。 所 属 名 所属コード フ リ ガ ナ 氏 名 生 年 月 日 殿 年 月 日 住 所 職 員 番 号 〒 TEＬ （ ） 歳 年 齢 性 別 男 ・ 女 検診日 平成 年 月 日 〈1～４の質問にお答えください。） 1 過去5年間に胃の検診を受けたことがある。･･・・・・・・・・・ いいえ・はい ２ 今までに胃腸の病気にかかったことがある。･･・・・・・・・・・ いいえ・はい 胃潰瘍（ 歳）・十二指腸潰瘍（ 歳）・胃ポリープ（ 歳）・胃炎（ 歳）・胃がん（ 歳） その他（ ） ３ 胃の手術を受けたことがある。 ･・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ いいえ・はい（Ｓ・Ｈ 年 月頃） ４ 最近１年間の症状について ① 胃のあたりが痛むことがある。･・・・・・・・・・・・・・・・ いいえ･はい（よくある・たまにある）（食後・空腹時・食事に関係なく） ② 吐き気があったり、吐いたことがある。･・・・・・・・・・ いいえ･はい（よくある・たまにある）（食後・空腹時・食事に関係なく） ③ むねやけ、げっぷがある。･・・・・・・・・・・・・・・・・・・ いいえ･はい（よくある・たまにある）（食後・空腹時・食事に関係なく） ④ 胃のもたれる感じや、はった感じがある。･･・・・・・・・・・・・・ いいえ･はい（よくある・たまにある）（食後・空腹時・食事に関係なく） ⑤ 最近体重が減った。・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ いいえ･はい（ ㎏から ㎏へ） ⑥ 黒い便が出たことがある。･・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ いいえ・はい ⑦ 便秘ぎみである。･・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ いいえ・はい ⑧ 現在、病気で薬を使用している。･･・・・・・・・・・・・・・・・・・・ いいえ・はい（病名 ） ⑨ その他、気になる症状があれば記入してください。 （ ） ⑩ （女性の方に） 現在、妊娠中または妊娠の可能性がある。・・・・・・・・・ いいえ・はい 月経開始後、10日以内 ･･・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ いいえ・はい ※これより下の項目は記入しないでください。 他施設での検診・集検後の精検・人間ドック・外来受診 いつごろ どこで（病院名） 検査の種類 S・H 年 月 X線検査・内視鏡 S・H 年 月 X線検査・内視鏡 判 定 医 師 所 見 欄 101 102 103 108 501 502 116 201 251 301 351 601 609 802 胃及び十二指腸に著変なし 下 垂 胃 瀑 状 胃 術 後 胃 胃 炎 （ 疑 ） びらん性胃炎〈疑） 胃 体 部 粗 大 皺 襞 胃 潰 瘍 （ 疑 ） 胃 潰 瘍 瘢 痕 （ 疑 ） 十二指腸潰瘍（疑） 十二指腸潰瘍瘢痕（疑） 胃 ポ リ ー プ （ 疑 ） 隆 起 病 変 （ 疑 ） が ん （ 疑 ） 601 151 101 211 221 231 301 401 453 451 501 503 109 103 結 果 指 示 異常なし・病名（ ） 放置可・経観・精検・要治療（ ヶ月内服・注射） 異常なし・病名（ ） 放置可・経観・精検・要治療（ ヶ月内服・注射） 部 位 食 道 穹 窿 部 噴 門 部 胃 体 上 部 胃 体 中 部 胃 体 下 部 胃 角 部 前 庭 部 幽 門 前 部 幽 門 十二指腸球部 十二指腸Ｃループ 術 後 胃 残 胃 術後胃吻合部 315 316 317 318 前 後 小 大 壁 壁 弯 弯 501 502 503 504 505 532 507 508 509 510 511 512 513 514 515 121 529 526 571 ※ 上記項目を満たしていれば、様式はこの限りでない。 所 見 粘 膜 顆 粒 状 粘 膜 ひ だ 粗 大 粘 膜 ひ だ 集 中 粘 膜 不 整 像 ニ ッ シ ェ た こ い ぼ 像 透 亮 像 隆 起 像 小 弯 短 縮 壁 不 整 壁 硬 化 変 形 憩 室 胃 液 分 泌 過 多 食 物 残 渣 十二指腸球部造影不良 伸 展 不 良 バ リ ウ ム た ま り 像 け い れ ん 像 701 702 703 704 705 706 707 708 指 示 著 変 認 め ず 症状あれば要受診 要 Ｘ 線 精 検 要 内 視 鏡 検 査 要 治 療 要 再 検 要 超 音 波 検 査 経観（1年・2ヶ月・3ヶ月） 診断医 (様式２） 胃レントゲン検診結果報告書 平成 年 月 日作成 Ｎｏ． 検診機関名 医師 印 （団体名） 検診年月日 平成 年 月 日 フィルム 番号 所属名 ０００１ ○○○課 フリガナ 年齢 性別 氏 名 サカイ タロウ ０００００００００ １２３４５６ 堺 太郎 所属コード 職員番号 5 10 15 ※ 団体名は、堺市役所又は堺市上下水道局とし、この報告書を団体別で作成すること。 ※ 上記項目を満たしていれば、様式はこの限りでない。 所 見 指 示 （様式３） 要受診者一覧表 平成 年 月 日作成 Ｎｏ． （団体名） 検診日 平成 年 月 日～平成 年 月 日 所属名 フィルム番号 検診年月日 氏 名 所属コード 職員番号 ○○○課 サカイ タロウ ０００１ 平成 年 月 日 ０００００００００ １２３４５６ 堺 太郎 検診機関名 年齢 性別 5 10 15 ※ 団体名は、堺市役所又は堺市上下水道局とし、この報告書を団体別で作成すること。 ※ 上記項目を満たしていれば、様式はこの限りでない。 指 示 （様式４） 胃レントゲン検診集計表(年齢別・男女別） 団 体 名 検 診 日 男性 平成 年 月 日作成 検診機関名 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 総数 30～34歳 35～39歳 40～44歳 45～49歳 50～54歳 55～59歳 60～64歳 65～69歳 70歳以上 総数 30～34歳 35～39歳 40～44歳 45～49歳 50～54歳 55～59歳 60～64歳 65～69歳 70歳以上 総数 30～34歳 35～39歳 40～44歳 45～49歳 50～54歳 55～59歳 60～64歳 65～69歳 70歳以上 受検者数（人） 指数（％） 要受診者数（人） 指数（％） 女性 受検者数（人） 指数（％） 要受診者数（人） 指数（％） 総合計 受検者数（人） 指数（％） 要受診者数（人） 指数（％） ※ 団体名は、堺市役所又は堺市上下水道局とし、この報告書を団体別で作成すること。 ※ 上記項目を満たしていれば、様式はこの限りでない。
© Copyright 2024 ExpyDoc
