エッペンドルフ 機器メンテナンスサポート依頼書 エッペンドルフ受付No. EP- 受付日： 年 月 日 ■ 各項目のご記入後、A4用紙でプリントアウトしたものを機器に添えてお送り下さい。 ご施設名 ユーザー様 ご部署名 ご担当者 様 ご担当者 様 お取扱代理店 貴社注文番号 型 式 製造番号 □ 点検 依頼内容 □ 修理 （どちらかに☑をご記入ください。） （点検をご希望の際はどちらかに☑をご記入ください） □ 新規 □ 2回目以降 クリア （故障や不具合などで修理をご希望される場合は、具体的な故障内容をご記入ください。） 症 状 見 積 □ 必要（ 円以上の場合） □ 不要 クリア 送付する製品の汚染除去 この機器は、修理・点検依頼前に、RI・微生物・化学物質・生体物質など、 ※必ずチェックをして下さい 健康被害の恐れのある危険物質が確実に除去されていることを証明します。 備考欄 返却先 EKK持参 ・ 代理店配送 弊社使用欄 EKK営業担当者 メンテナンスサポートご依頼製品の送付先： 〒132-0035 東京都江戸川区平井 5-1-1, 6号棟2階 エッペンドルフ株式会社 平井事業所 技術サポート部 Tel: 03-6657-5041, Fax; 03-6657-5046 業務処理確認
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