平成28年経済センサス‐活動調査 調査員登録申出書 平成 フリガナ 生年 氏 名 月 日 □昭和 □平成 性 □男 □女 年 月 日 別 月日 〒 年 － （建物名、号室も記入） 現 住 所 職 業 電話番号 □ □ □ □ □ □ 自営業 農業・漁業 パート・アルバイト □ 事務員 □ 専門技術職 勤務形態等（ ） 無職 自 宅 勤 務 先 ＦＡＸ □ 携帯電話 希望する 地域又は 調 査 区 調査時の 交通手段 調 査 員 従事経験 賞罰の 有 無 □ □ □ □ □ □ □ 自宅付近 □ 自宅付近以外 旧市内（ ） □ 旧市外（ ） どこでもよい その他（例：千代川西側など ） 徒 歩 □ 自転車 □ 公共交通機関 自家用車 ※任意保険加入済であること その他（ ） 統計調査の名称 □ 有 □ 無 統計調査の名称 （ 回） （ 回） □ 有 内 容 □ 無 ※ □には✔（☑）をご記入ください。 確認事項 （次の各項目をお読みいただき署名捺印してください） １ 調査区と調査員配置数の関係により、申出された方のすべてが調査に従事して いただけるとは限りません。配置場所等の調整は、後日、統計係より連絡します。 ２ 税務、警察、選挙に直接関係のない方、また、暴力団員でない方及び暴力団 若しくは暴力団員と密接な関係を有しない方に限ります。 ３ この申出書に記載された内容は、経済センサス‐活動調査の実施に係る事務及び 今後実施される統計調査の従事確認のみに利用します。それ以外の目的に利用する ことはありません。 上記について、確認し同意します。 氏 名 ㊞ 鳥取市総務部総務課統計係 記入欄 受付日 課長 平成 年 月 日 決裁 備考欄 課長補佐 係長 係
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