受付番号 寄附金申込書 年 月 日 府中市長 次のとおり、寄附することを申し込みます。 １ 寄附者情報 フ リ ガ ナ 氏 名 住 所 電話番号 Ｅ-mail ワンストップ特例申込書 ※ ２ ※ □希望しない 希望する方にワンストップ特例申込書を送付します。ワンストップ特例は、確定申告の 不要な給与所得者等が、ふるさと納税先の自治体数が５団体以内である場合に限り、ふる さと納税を行った各自治体に申請することで確定申告が不要になる制度です。 寄附金額 金額 ３ 円 納付方法（ご希望の納付方法にチェックをしてください。 ） □払込取扱票（郵便局専用） 納付書が 使用でき る指定の 金融機関 ※ ４ □希望する □納付書（指定の金融機関） 三菱東京 UFJ 銀行、埼玉りそな銀行、東京スター銀行、東京都民銀行、東日 本銀行、みずほ銀行、三井住友銀行、八千代銀行、山梨中央銀行、りそな銀 行、三井住友信託銀行、みずほ信託銀行、三菱 UFJ 信託銀行、多摩信用金庫、 東京三協信用金庫、西武信用金庫、大東京信用組合、中央労働金庫、マイン ズ農業協働組合、関東各都県及び山梨県所在の郵便局・ゆうちょ銀行 払込取扱票又は納付書を送付します。いずれの場合も振込手数料はかかりません。 寄附金の使いみちの指定（次のいずれかの分野にチェックをしてください。 ） □健康・福祉分野（健康づくりの推進、子育て支援など） □生活・環境分野（生活環境の保全、災害対応能力の向上など） □文化・学習分野（文化・芸術活動の支援、学校教育の充実など） □都市基盤・産業分野（まちの拠点整備、商工業・観光の振興など） □指定しない（市長が必要と認める分野の事業に活用させていただきます。） ５ 謝礼品の希望 市内・市外在住を問わず、10,000 円以上寄附をしていただいた方で、希望される場 合には謝礼の品を差し上げます。 □希望する（次の欄の謝礼品の番号等をご記入ください。） □希望しない １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10 謝礼品の番号 No No No No No No No No No No - 品名 コース金額 円コース 円コース 円コース 円コース 円コース 円コース 円コース 円コース 円コース 円コース ※ 謝礼品のコース金額の合計が、寄附金額の範囲内であれば、最大１０品まで謝礼品を組 み合わせることができます。 【例】 寄附金額 謝礼品 10,000 円 → 10,000 円コース１点 50,000 円 → 30,000 円コース１点と 10,000 円コース２点 100,000 円 → 50,000 円コース１点と 30,000 円コース１点と 10,000 円コース２点 ６ 謝礼品の送付先（寄附者と異なる場合のみご記入ください。 ） 氏名 電話番号 住所 ７ 寄附情報の公表（次のいずれかにチェックをしてください。 ） □希望する ※ ８ □希望しない 公表を希望する場合は、氏名、住所（市区町村名）及び寄附金額をホームページで公表 させていただく場合があります。 府中市へのご意見・メッセージ（ある場合はご記入ください。 ） ※ この申込書に記載された個人情報は、寄附金の受付、入金に係る確認、連絡等に利用するも のであり、それ以外の目的で使用するものではありません。 【問合せ先】府中市政策総務部政策課 〒183-8307 東京都府中市２丁目２４番地 ℡:042-335-4188 E-mail:[email protected]
© Copyright 2024 ExpyDoc
